_____________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. перевозчика)
                                     адрес: ______________________________
                                     от __________________________________
                                           (Ф.И.О. заинтересованного лица)
                                     адрес: _____________________________,
                                     телефон: __________, факс: _________,
                                     адрес электронной почты: ____________
                               Требование
             о выплате компенсации в счет возмещения вреда,
           причиненного жизни пассажира при морской перевозке
   "__"___________ ____ г. ________________________________ был приобретен
                                  (Ф.И.О. пассажира)
билет на морскую перевозку ________________________________________________
                                (наименование или Ф.И.О. перевозчика)
по маршруту ______________________________________________________________.
                      (пункты, номер, дата и время отправления)
   Во время морской перевозки в результате _______________________________
наступила смерть _________________________________________________________,
                                    (Ф.И.О. пассажира)
что подтверждается _________________________________________.
   В соответствии со  ст. 1079  Гражданского кодекса РФ юридические лица и
граждане,   деятельность   которых  связана  с  повышенной  опасностью  для
окружающих  (использование транспортных средств,  механизмов, электрической
энергии   высокого   напряжения,   атомной  энергии,   взрывчатых  веществ,
сильнодействующих ядов и т.п.;  осуществление строительной и иной связанной
с нею деятельности и др.),  обязаны возместить вред, причиненный источником
повышенной опасности.
   В соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 186  Кодекса торгового мореплавания РФ
перевозчик  несет  ответственность  за смерть пассажира, если происшествие,
вследствие которого причинен ущерб пассажиру,  произошло во время перевозки
пассажира  и его багажа  по вине перевозчика,  его работников  или агентов,
действовавших в пределах своих обязанностей (полномочий).
   На иждивении у ______________________________________________ находятся
                                (Ф.И.О. пассажира)
______________________________, что подтверждается _______________________.
   Размер ежемесячного дохода __________________________________ составлял
                                      (Ф.И.О. пассажира)
_____ (____________) рублей в месяц, из которых _____ (____________) рублей
уходили   на  содержание   лиц,   состоящих  на  иждивении  погибшего,  что
подтверждается ___________________________________________.
   В соответствии со ст. 1094  Гражданского кодекса РФ лица, ответственные
за вред,  вызванный  смертью  потерпевшего,  обязаны возместить необходимые
расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.
   Расходы на погребение составили _____ (___________________) рублей, что
подтверждается ___________________________________________.
   Общий размер компенсации  в счет возмещения вреда,  причиненного  жизни
пассажира при морской перевозке, составляет _____ (_______________) рублей.
   В соответствии  с вышеизложенным и на основании  ст.  ст.  1079,  1094,
абз. 1 п. 1 ст. 186  Кодекса торгового мореплавания РФ  просьба  возместить
вред, причиненный жизни ____________________________ при морской перевозке,
                            (Ф.И.О. пассажира)
в следующем порядке ______________________________________.
   Приложения:
   1. Копия билета от "__"___________ ____ г. N _____.
   2. Копия свидетельства о смерти от "__"___________ ____ г. N _____.
   3. Документы,  подтверждающие  наличие  лиц, находящихся на иждивении у
погибшего.
   4. Документы, подтверждающие доходы погибшего.
   5. Документы, подтверждающие затраты на погребение.
   6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).
   "__"___________ ____ г.
   ______________________ _______________
          (Ф.И.О.)           (подпись)