Кому: ________________________________________
                              (Ф.И.О. или наименование владельца автомата)
                            от ___________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество покупателя)
                            адрес: _______________________________________
                            телефон: ______________, факс: _______________
                               Требование
         о возврате денежной суммы из автомата для размена денег
            (или: приобретения знаков оплаты, обмена валюты)
                     в связи с неудавшейся операцией
   "__"________ ___ г. _________________________ выполнены все необходимые
                          (указать покупателя)
действия  для  получения  в  автомате  для размена денег (или: приобретения
знаков  оплаты,  обмена валюты), находящемся по адресу: __________________,
денежных  средств  (или:  знаков  оплаты, валюты) на сумму ____ (_________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
                                  (обстоятельства, доказательства)
   Однако  автоматом не произведена указанная операция,  в результате чего
________________________ не получены уплаченные деньги, что подтверждается:
 (указать покупателя)
______________________________________.
  (обстоятельства, доказательства)
   В соответствии с п. 3 ст. 498 Гражданского кодекса Российской Федерации
если  покупателю  не  предоставляется  оплаченный  товар,  приобретаемый  с
использованием   автомата,   продавец   обязан   по  требованию  покупателя
незамедлительно  предоставить покупателю товар или возвратить уплаченную им
сумму.  Согласно  п.  4 ст. 498 Гражданского кодекса Российской Федерации в
случаях,  когда автомат используется для размена денег, приобретения знаков
оплаты или обмена валюты, применяются правила о розничной купле-продаже.
   На   основании  изложенного,  руководствуясь  п.  3  и  п.  4  ст.  498
Гражданского кодекса Российской Федерации, ________________________ требует
                                            (указать покупателя)
возвратить  сумму ________ (___________) рублей, уплаченную  для совершения
неудавшейся  операции  по  размену  денег (приобретению  знаков  оплаты или
обмену валюты).
   Покупатель ______________
                 (подпись)
   "___"_________ ___ г.