______________________________________
                                        (наименование профессионального
                                           объединения страховщиков)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                              (Ф.И.О. потерпевшего)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                               Требование
                об осуществлении компенсационной выплаты
   В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________
_______________________________ при следующих обстоятельствах: ____________
_______________________________ с участием ________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные
         номера транспортных средств, наименования страховщиков,
                      реквизиты страховых полисов)
был причинен вред имуществу ____________________________________, а именно:
                                   (Ф.И.О. потерпевшего)
__________________________, что подтверждается ___________________________.
   Размер причиненного вреда составил ________ (_________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
   Причинителем вреда был признан _______________________________________,
                                      (Ф.И.О. лица, причинившего вред)
что подтверждается _______________________________________________________.
   Между ____________________________ и __________________________________
          (наименование страховщика)     (Ф.И.О. лица, причинившего вред)
был заключен  Договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельца транспортного средства от "___"_____________ _____ г. N ________,
______________________________________________ был выдан страховой полис от
      (Ф.И.О. лица, причинившего вред)
"__"___________ ____ г. N _____.
   "__"___________ ____ г. _______________________________________ в адрес
                                    (Ф.И.О. потерпевшего)
_____________________________ было направлено Заявление о страховой выплате
 (наименование страховщика)
N _____.
   "__"___________ ____ г. ____________________________________________ от
                                       (Ф.И.О. потерпевшего)
____________________________ был получен ответ о том, что в настоящее время
(наименование страховщика)
страховая  выплата  не  может  быть  осуществлена  вследствие  применения к
_________________________________ процедуры банкротства, что подтверждается
   (наименование страховщика)
__________________________________________________________________________.
   Согласно пп. "а" п. 2 ст. 18 Федерального закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных  средств"  компенсационная  выплата  в счет  возмещения вреда,
причиненного   имуществу   потерпевшего,  осуществляется  в  случаях,  если
страховая  выплата  по обязательному страхованию не может быть осуществлена
вследствие применения к страховщику процедуры банкротства,  предусмотренной
Федеральным законом.
   Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных    средств"    профессиональное    объединение    страховщиков
осуществляет   компенсационные   выплаты   потерпевшим   в  соответствии  с
учредительными  документами  профессионального  объединения  и требованиями
Федерального  закона  от 25.04.2002  N 40-ФЗ  "Об обязательном  страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
   На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  пп. "а"  п. 2  ст. 18,
пп.  "в"  п.  1  ст.  25  Федерального  закона  от 25.04.2002  N  40-ФЗ "Об
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев
транспортных средств", просьба в срок до "__"___________ ____ г. произвести
компенсационную  выплату  в счет возмещения вреда,  причиненного  имуществу
_________________________, в размере _____ (___________) рублей в следующем
 (Ф.И.О. потерпевшего)
порядке: _________________________________________________________________.
   Приложения:
   1.  Документы,   подтверждающие   обстоятельства  дорожно-транспортного
происшествия.
   2.  Документы,  подтверждающие  причинение  потерпевшему  вреда  и  его
размер.
   3.  Документы,   подтверждающие   применение  к  страховщику  процедуры
банкротства.
   4. Копия Заявления потерпевшего о страховой выплате от "__"____________
____ г. N _____.
   5. Расчет компенсационной выплаты.
   "__"___________ ____ г.
   _______________/_______________
      (подпись)