______________________________________________
                            (наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
                            адрес: _______________________________________
                            от ___________________________________________
                                              (Ф.И.О. потребителя)
                            адрес: ______________________________________,
                            телефон: ______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: _____________________

ТРЕБОВАНИЕ о возврате суммы за оплаченные дополнительные работы (услуги)

    "___"________ ____ г. ____________________________________ сделал заказ
                                 (Ф.И.О. потребителя)
(или: намеревается приобрести/сделать заказ) у ____________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
______________________________________ следующий товар (или работы/услуги):
исполнителя/продавца)
___________________________________________________________________________
(наименование, количество,   индивидуализирующие  признаки  товара/описание
_______________.
работ/услуг)
   "___"________ ____ г. ______________________________ был получен запрос
                                 (Ф.И.О. потребителя)
__________________________________________________ о согласии на выполнение
(наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
следующих дополнительных работ (или услуг): _______________________________
стоимостью _________ (_________________) рублей, необходимых для исполнения
вышеуказанного заказа __________________________.
                          (Ф.И.О. потребителя)

Согласно п. 3 ст. 16 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) не вправе без согласия потребителя выполнять дополнительные работы, услуги за плату. Потребитель вправе отказаться от оплаты таких работ (услуг), а если они оплачены, потребитель вправе потребовать от продавца (исполнителя) возврата уплаченной суммы.

    "___"________ ____ г. _________________________________________________
                                        (Ф.И.О. потребителя)
______________________________________________ было направлено заявление об
(наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
отказе от выполнения дополнительных   работ   (или  услуг)  за  плату,  что
подтверждается _______________________________________________.
   Однако ______________________________________________ вопреки заявлению
          (наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
__________________________ от "___"________ ____ г. об отказе от выполнения
  (Ф.И.О. потребителя)
дополнительных работ (или услуг) за плату (или без согласия ______________)
                                                      (Ф.И.О. потребителя)
были выполнены следующие дополнительные работы (или оказаны  дополнительные
услуги): _________________________________________________ общей стоимостью
____________ (__________) рублей, которые были оплачены, что подтверждается
___________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 16 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", просьба в срок до "___"________ ____ г. вернуть уплаченную сумму в размере ________ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия запроса о согласии на выполнение дополнительных работ (или услуг) за плату от "___"________ ____ г.

2. Документы, подтверждающие направление исполнителю (продавцу) заявления об отказе от выполнения дополнительных работ (или услуг) за плату от "___"________ ____ г. и его копия (в случае если направлялось).

3. Документы, подтверждающие выполнение исполнителем (продавцом) дополнительных работ (или оказание дополнительных услуг).

4. Документы, подтверждающие уплату потребителем истребуемой суммы.

5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).

6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.
   ___________________
      (подпись)