Приложение N 6 к пункту 12 Положения, утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

------------------------------------------------------------------------------
¦            УДОСТОВЕРЕНИЕ              Предъявитель удостоверения      имеет¦
¦           Серия У N 00000            ¦право   на   льготы   и  компенсации,¦
¦                                       предусмотренные     для     категорий¦
¦Выдано гражданину(ке)                 ¦граждан,  указанных  в пункте _______¦
+----------                             статьи 13 Закона Российской Федерации¦
¦         ¦ __________________________ ¦"О    социальной    защите   граждан,¦
¦  Место  ¦         (фамилия)           подвергшихся   воздействию   радиации¦
¦   для   ¦ __________________________ ¦вследствие        катастрофы       на¦
¦  фото   ¦           (имя)             Чернобыльской АЭС"                   ¦
¦         ¦ __________________________ ¦                                     ¦
+----------         (отчество)                УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ       ¦
¦   М.П.                               ¦         И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ         ¦
¦                                          ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ   ¦
¦______________________________________¦                                     ¦
¦        (эвакуированному(ой),          Дата выдачи "__" ____________ 200_ г.¦
¦  переселенному(ой), выехавшему(ей)   ¦                                     ¦
¦    добровольно - нужное записать)     _____________________________________¦
¦                                      ¦    наименование органа, выдавшего   ¦
¦из населенного пункта ______________ в _____________________________________¦
¦19__ г., подвергнувшегося  загрязнению¦            удостоверение            ¦
¦вследствие   аварии   в   1957 г.   на _____________________________________¦
¦производственном   объединении "Маяк",¦     (подпись руководителя, ФИО)     ¦
¦сбросов  радиоактивных  отходов в реку                                      ¦
¦Теча.                                 ¦    М.П.                             ¦
---------------------------------------+--------------------------------------