Приложение N 1 к Порядку и условиям оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

              УДОСТОВЕРЕНИЕ
          Серия АА    N ******              Предъявитель удостоверения имеет право  на
                                            меры   социальной поддержки, установленные
Выдано гражданину(ке) ____________________   Законом Российской Федерации "О социальной
                          (фамилия,         защите   граждан, подвергшихся воздействию
__________________________________________   радиации  вследствие    катастрофы      на
             имя, отчество)                 Чернобыльской АЭС"
__________________________________________
(проживающему(вшему),   работающему(вшему)            УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
в зоне  отселения, эвакуированному из зоны       И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ
отчуждения, переселенному(яемому)  из зоны              РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
отселения,  выехавшему добровольно из зоны
проживания  с   правом  на     отселение -   Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.
(нужное записать)
                                            __________________________________________
в (из) нас. пункте(а) ____________________   __________________________________________
                         (город, село,           (уполномоченный орган, выдавший
__________________________________________                 удостоверение)
        деревня, район, область)
__________________________________________   __________________________________________
                                            __________________________________________
с __________________ по __________________
__________________________________________   М.П. _____________________________________
   (время проживания (работы) в этом             (подпись руководителя уполномоченного
 населенном пункте (число, месяц, год))                  органа (заместителя))
подвергшемуся(гося)         радиоактивному         УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ
загрязнению      вследствие катастрофы  на             ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
Чернобыльской АЭС.    Полученная суммарная            ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
доза облучения _________________ мЗв.
__________________________________________   __________________________________________