Приложение N 3 к Порядку обучения и проверки знаний требований охраны труда для руководителей и других должностных лиц, ответственных за охрану труда на предприятиях и в организациях отрасли

                                                     (лицевая сторона)
                           УДОСТОВЕРЕНИЕ
             О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА
                                                      (левая сторона)
______________________________________________________________________
              (полное наименование организации связи)
Выдано: ______________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Должность (профессия) ________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
в том,  что  у  него  проведена  проверка  знаний  требований   охраны
труда   в  объеме,  соответствующем   должностным   (профессиональным)
обязанностям.
Протокол от "__"_____________ 20__ г. N _____
                            Председатель комиссии ___________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                                               М.П.
                                                     (правая сторона)
Сведения о повторных проверках знаний:
Должность (профессия) ________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Проведена   проверка   знаний  требований  охраны  труда   в   объеме,
соответствующем должностным (профессиональным) обязанностям.
Протокол от "__"_____________ 20__ г. N _____
                            Председатель комиссии ___________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                                               М.П.
Должность (профессия) ________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Проведена  проверка   знаний  требований  охраны   труда   в   объеме,
соответствующем должностным (профессиональным) обязанностям.
Протокол от "__"_____________ 20__ г. N _____
                            Председатель комиссии ___________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                                               М.П.