Приложение 1 к Правилам перевозок железнодорожным транспортом грузов с сопровождением и охраной грузоотправителей, грузополучателей

____________________________
(наименование перевозчика)
                           УДОСТОВЕРЕНИЕ
                         ПРОВОДНИКУ ГРУЗА
Выдано _______________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
на сопровождение груза _______________________________________________
                                    (род груза)
по железнодорожной накладной N _______________________________________
до станции назначения ___________________________________________ ж.д.
в вагонах N N ________________________________________________________
Удостоверение  действительно  для  проезда  только  в  том  поезде,  в
составе которого следует указанный в настоящем удостоверении груз.
                               внутри
Проводник  должен  находиться  --------  вагона    с    сопровождаемым
                                 вне
грузом
Предъявлены документы:
паспорт серии __________ N _________
командировочное удостоверение N ____
Календарный штемпель
--------------------
¦                  ¦
¦                  ¦
¦                  ¦
--------------------
станции отправления
                                        Представитель перевозчика
                                        _______________ (подпись)