Приложение N 5 к пункту 11 Положения, утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

------------------------------------------------------------------------------
¦             УДОСТОВЕРЕНИЕ                 Предъявитель  удостоверения имеет¦
¦   участника ликвидации последствий   ¦право   на   льготы   и  компенсации,¦
¦        аварии в 1957 году на          предусмотренные     для     категорий¦
¦     производственном объединении     ¦граждан, указанных в части __________¦
¦    "МАЯК" и сбросов радиоактивных     статьи 13 Закона Российской Федерации¦
¦          отходов в реку Теча         ¦"О     социальной   защите   граждан,¦
¦          в 19___________ гг.          подвергшихся   воздействию   радиации¦
¦                                      ¦вследствие         катастрофы      на¦
¦           Серия Б N 00000             Чернобыльской АЭС"                   ¦
¦                                      ¦                                     ¦
+----------                                   УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ       ¦
¦         ¦ Фамилия __________________ ¦   И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ    ¦
¦  Место  ¦ Имя ______________________          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ         ¦
¦   для   ¦ Отчество _________________ ¦                                     ¦
¦  фото   ¦                             _____________________________________¦
¦         ¦ Личная подпись ___________ ¦   (наименование органа, выдавшего   ¦
+----------                                         удостоверение)           ¦
¦                                      ¦_____________________________________¦
¦                                            (подпись руководителя, ФИО)     ¦
¦М.П.   Дата выдачи "__" _____ 200_ г. ¦                                 М.П.¦
---------------------------------------+--------------------------------------