Приложение N 1 к уведомлению о предоставлении информации о расторжении договора с вещателем

                                Уведомление
        о предоставлении в лицензирующий орган оператором связи,
       осуществляющим трансляцию телеканалов и (или) радиоканалов
           по договору с вещателем, сведений о таком вещателе
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦      ¦                           Сведения об операторе связи                             ¦
+------+-----------------------------------------------------------------------------------+
¦Организационно- ¦Наименование ¦ Фамилия, имя и ¦ ИНН  ¦ ОГРН ¦    Номер    ¦ Номер и дата ¦
¦ правовая форма ¦(полное и (в ¦(в случае, если ¦      ¦      ¦ лицензии на ¦ лицензии на  ¦
¦                ¦случае, если ¦    имеется)    ¦      ¦      ¦осуществление¦осуществление ¦
¦                ¦  имеется)   ¦    отчество    ¦      ¦      ¦деятельности ¦телевизионного¦
¦                ¦ сокращенное ¦индивидуального ¦      ¦      ¦  в области  ¦ вещания или  ¦
¦                ¦наименование,¦предпринимателя ¦      ¦      ¦  оказания   ¦ радиовещания ¦
¦                ¦ в том числе ¦                ¦      ¦      ¦ услуг связи ¦              ¦
¦                ¦  фирменное  ¦                ¦      ¦      ¦             ¦              ¦
¦                ¦наименование)¦                ¦      ¦      ¦             ¦              ¦
+----------------+-------------+----------------+------+------+-------------+--------------+
¦   Общество с   ¦             ¦                ¦      ¦      ¦             ¦              ¦
¦  ограниченной  ¦             ¦                ¦      ¦      ¦             ¦              ¦
¦ответственностью¦             ¦                ¦      ¦      ¦             ¦              ¦
-----------------+-------------+----------------+------+------+-------------+---------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                  Сведения о вещателе                                   ¦
¦ +----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Организационно- ¦  Наименование  ¦ИНН ¦ОГРН¦  Номер  ¦ Номер  ¦  Дата  ¦  Срок  ¦ Дата  ¦
¦ ¦ правовая форма ¦ (наименование  ¦    ¦    ¦лицензии ¦договора¦договора¦действия¦начала ¦
¦ ¦                ¦  юридического  ¦    ¦    ¦   на    ¦        ¦        ¦договора¦вещания¦
¦ ¦                ¦  лица или ФИО  ¦    ¦    ¦ вещание ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ ¦                ¦предпринимателя)¦    ¦    ¦         ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ +----------------+----------------+----+----+---------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦   Общество с   ¦                ¦    ¦    ¦         ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ ¦  ограниченной  ¦                ¦    ¦    ¦         ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ ¦ответственностью¦                ¦    ¦    ¦         ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ +----------------+----------------+----+----+---------+--------+--------+--------+-------+
¦1¦                                                                                        ¦
L-+-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                 Сведения о трансляции                                  ¦
¦ +----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦   Территория    ¦   Технические характеристики вещания в соответствии с договором с    ¦
¦ ¦ распространения ¦                              вещателем                               ¦
¦ +-----------------+                                                                      ¦
¦ ¦Регион¦Населенный¦                                                                      ¦
¦ ¦      ¦  пункт   ¦                                                                      ¦
¦ +------+----------+----------------------------------------------------------------------+
¦ ¦      ¦          ¦ Наземное эфирное вещание ¦Спутниковое вещание ¦  Кабельное вещание   ¦
¦ ¦      ¦          ¦  (мощность передатчика   ¦ (параметры вещания ¦  (порядковый номер   ¦
¦ ¦      ¦          ¦  и номинал радиочастоты  ¦   в соответствии   ¦  канала либо номер   ¦
¦ ¦      ¦          ¦  (номер телевизионного   ¦   с конкурсными    ¦пакета и номер позиции¦
¦ ¦      ¦          ¦канала) или номер позиции ¦     условиями)     ¦    в пакете, иной    ¦
¦ ¦      ¦          ¦     в мультиплексе)      ¦                    ¦    идентификатор)    ¦
¦ +------+----------+--------------------------+--------------------+----------------------+
¦ ¦      ¦          ¦                          ¦                    ¦                      ¦
+-+------+----------+--------------------------+--------------------+----------------------+
¦2¦                 ¦                          ¦                    ¦                      ¦
L-+-----------------+--------------------------+--------------------+-----------------------
                                                            Оператор связи
   ____________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ___________ (подпись)
                                                      _____________ (дата)