Приложение к Письму Минздрава России от 09.07.2013 N 11-8/10/2-4936

                                Директору _________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                               ___________________________________________
                                (наименование территориального фонда ОМС)
                               от ________________________________________
                                    (должность, фамилия, имя, отчество
                                        (при наличии) руководителя
                                          медицинской организации,
                               ___________________________________________
                                  наименование медицинской организации)
                               УВЕДОМЛЕНИЕ
                 об осуществлении деятельности в сфере
                 обязательного медицинского страхования
   Прошу включить ________________________________________________________
                           (наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________________
                                            (наименование субъекта
                                             Российской Федерации)
   Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
---------------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование медицинской          ¦   1   ¦                             ¦
¦организации                              ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)     ¦  1.1  ¦                             ¦
¦индивидуального предпринимателя,         ¦       ¦                             ¦
¦занимающегося частной медицинской        ¦       ¦                             ¦
¦практикой                                ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Краткое наименование медицинской         ¦   2   ¦                             ¦
¦организации                              ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Адрес (место) нахождения медицинской     ¦   3   ¦                             ¦
¦организации                              ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Адрес (место) нахождения индивидуального ¦  3.1  ¦                             ¦
¦предпринимателя, занимающегося частной   ¦       ¦                             ¦
¦медицинской практикой                    ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Код причины постановки на учет (КПП)     ¦   4   ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика¦   5   ¦                             ¦
¦(ИНН)                                    ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Организационно-правовая форма медицинской¦   6   ¦                             ¦
¦организации                              ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии),    ¦   7   ¦                             ¦
¦номер телефона, факс руководителя, адрес ¦       ¦                             ¦
¦электронной почты                        ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Номер телефона, факс и адрес электронной ¦  7.1  ¦                             ¦
¦почты индивидуального предпринимателя,   ¦       ¦                             ¦
¦занимающегося частной медицинской        ¦       ¦                             ¦
¦практикой                                ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Наименование, номер, дата выдачи и дата  ¦   8   ¦                             ¦
¦окончания действия разрешения на         ¦       ¦                             ¦
¦медицинскую деятельность                 ¦       ¦                             ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Виды медицинской помощи, оказываемой в   ¦   9   ¦                             ¦
¦рамках территориальной программы         ¦       ¦                             ¦
¦обязательного медицинского страхования   ¦       ¦                             ¦
------------------------------------------+-------+------------------------------
   Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
   С   условиями   осуществления   деятельности   в   сфере  обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
   Руководитель медицинской
   организации               ___________________ _________________________
                                  (подпись)        (расшифровка подписи)
   М.П.
   ___________________________
      (число, месяц, год)