Приложение N 3 к Приказу ФАС России от 21.04.2010 N 198

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                  ОБ ОТКЛОНЕНИИ ЦЕНОВЫХ ЗНАЧЕНИЙ СДЕЛОК
           ПО ПРОДАЖЕ ПРОДУКЦИИ ЗА ПРЕДЕЛЫ ЦЕНОВОГО ДИАПАЗОНА
"__" ____________ 20__ г.                                      В ФАС России
   I. В соответствии с пунктом 15 Положения о предварительном согласовании
особенностей  формирования  стартовой  цены  на продукцию при ее продаже на
товарной   бирже,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 01.04.2010 N 208, ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма,
     место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный
                            номер заявителя)
уведомляет о заключении сделок по продаже _________________________________
                                              (наименование продукции)
на ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (полное наименование товарной биржи (товарных бирж),
            организационно-правовая форма, место нахождения)
за  пределами ценового диапазона, значения которого согласованы письмом ФАС
России N ________________ от ________________.
   II. Сведения о сделках по продаже продукции на товарной бирже (товарных
биржах), заключенных заявителем за пределами ценового диапазона:
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦  Дата и  ¦ Вид  ¦Наимено-   ¦Наимено- ¦ Размер  ¦  Объем   ¦
¦  товарной  ¦  время   ¦торгов¦вание      ¦вание    ¦ лота в  ¦  сделки  ¦
¦   биржи    ¦проведения¦      ¦участника  ¦клиента -¦торговой +----------+
¦            ¦ торговой ¦      ¦торгов -   ¦участника¦сессии,  ¦лоты¦рубли¦
¦            ¦  сессии  ¦      ¦контрагента¦торгов   ¦   ед.   ¦    ¦     ¦
¦            ¦          ¦      ¦по сделке  ¦         ¦измерения¦    ¦     ¦
+------------+----------+------+-----------+---------+---------+----+-----+
¦     1      ¦    2     ¦  3   ¦     4     ¦    5    ¦   6     ¦ 7  ¦  8  ¦
+------------+----------+------+-----------+---------+---------+----+-----+
¦            ¦          ¦      ¦           ¦         ¦         ¦    ¦     ¦
+------------+----------+------+-----------+---------+---------+----+-----+
¦            ¦          ¦      ¦           ¦         ¦         ¦    ¦     ¦
-------------+----------+------+-----------+---------+---------+----+------
   В   столбцах   4, 5  указывается   полное  и  сокращенное  наименование
организации, организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН, основной
государственный регистрационный номер.
   III.   Согласованный   ФАС   России   расчет   и  порядок  формирования
конкурентной цены и ценовых диапазонов:
1. ________________________________________________________________________
            (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2. ________________________________________________________________________
                  (порядок формирования конкурентной цены)
3. ________________________________________________________________________
            (диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном
                         и относительном значениях)
   IV.   Дополнительная   информация,  которую  заявитель  считает  нужным
представить в антимонопольный орган:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   V. Информация о представителе заявителя <*>:
___________________________________________________________________________
 (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
   VI. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1. ________________________________________________________________________
        (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2. ________________________________________________________________________
   (ФИО, должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного
     лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
   VII.   Адрес,   по  которому  антимонопольный  орган  может  направлять
сообщения по результатам рассмотрения данного уведомления:
___________________________________________________________________________
   Приложения <**>:
   1.  Доверенность  или  иное  письменное  доказательство  полномочий  по
представлению уведомления.
   Заявитель   вправе  представить  в  ФАС  России  документы,  содержащие
сведения,  которые  подтверждают,  что  цена  сделки  (сделок)  по  продаже
продукции  хозяйствующим  субъектом  на  товарной  бирже  сформировалась  в
соответствии  с  ранее  согласованным  с  антимонопольным  органом порядком
формирования конкурентной цены.
__________________
__________________
__________________
__________________        _______________        __________________________
  (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)
   М.П.

--------------------------------

<*> Уведомление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством надлежащим образом оформленные полномочия.

<**> Документы представляются в надлежащим образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.