___________________________________
                                             (наименование органа местного
                                                           самоуправления)
                                       адрес _____________________________
                                       от ________________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                          владельца рекламной конструкции)
                                       адрес ____________________________,
                                       телефон __________, факс _________,
                                       адрес электронной почты ___________
                               Уведомление
            об отказе от дальнейшего использования разрешения
                   на установку рекламной конструкции
   В связи с _____________________________________________________________
______________________________________________________________ как владелец
  (наименование или Ф.И.О. владельца рекламной конструкции)
рекламной конструкции ___________________________________, расположенной на
                              (тип конструкции)
__________________________________________________________________________,
     (идентификационные признаки земельного участка, здания или иного
 недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)
уведомляет  об отказе  от дальнейшего использования разрешения на установку
рекламной конструкции N __________, выданного "____"_____________ ______ г.
__________________________________________________________________________.
              (наименование органа местного самоуправления)
   На  основании  вышеизложенного   и  в  соответствии  с  п.  18  ст.  19
Федерального  закона  от 13.03.2006  N 38-ФЗ  "О рекламе"  просьба  принять
решение  об аннулировании  разрешения  на установку  рекламной  конструкции
N _____, выданного "__"___________ ____ г. _______________________________.
                                           (наименование органа местного
                                                  самоуправления)
   "__"___________ ____ г.
   Владелец рекламной конструкции
   _______________/______________