Приложение 1 к Положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг, выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным

                              Утверждена решением ____________________
                              (указывается орган управления эмитента,
                                                    дата утверждения)
                               ____________ 199_ г. Протокол N ______
                           ВЕДОМОСТЬ
         ВОЗВРАЩАЕМЫХ ВЛАДЕЛЬЦАМ ЦЕННЫХ БУМАГ СРЕДСТВ
                        ИНВЕСТИРОВАНИЯ
    1. Настоящая Ведомость составлена членами Комиссии по организации
изъятия ценных бумаг _________________________________________________
                        (полное фирменное наименование эмитента)
из обращения и возврату средств инвестирования владельцам ценных бумаг
в составе :___________________________________________________________
______________________________________________________________________
         (указываются фамилия, имя, отчество каждого члена
            Комиссии, место работы, занимаемая должность)
    2. ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (указываются почтовый адрес эмитента, наименование органа,
     осуществившего его государственную регистрацию, номер
                   и дата такой регистрации)
    3. Изъятию из обращения подлежат ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (указываются вид, категория (тип), серия, общее количество ценных
 бумаг выпуска, номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
    4.  Государственная  регистрация  выпуска  указанных ценных бумаг
была осуществлена ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указываются регистрирующий орган, дата государственной регистрации и
        государственный регистрационный номер выпуска)
    5. Основанием   изъятия  ценных  бумаг   из   обращения  является
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (указываются регистрирующий орган, принявший решение о признании
 выпуска ценных бумаг несостоявшимся, дата и номер принятия такого
 решения или наименование суда, актом которого выпуск ценных бумаг
 признан недействительным, дата принятия такого судебного акта,
             дата вступления его в законную силу)
    6.  Общее  количество фактически оплаченных при размещении ценных
бумаг  (с  указанием  количества  и размера частично оплаченных ценных
бумаг)  выпуска,   признанного  несостоявшимся  или  недействительным,
составляет ___________________ штук.
    7.  Общий  размер  средств инвестирования,  фактически полученных
эмитентом   в  счет   оплаты   ценных   бумаг   выпуска,   признанного
несостоявшимся  или  недействительным,  составляет  __________________
рублей из них:
    7.1. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
  (указывается размер денежных средств, полученных эмитентом в счет
                     оплаты ценных бумаг)
    7.2. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
 (указываются перечень и размер стоимости имущества, за исключением
     имущественных прав либо иных прав, имеющих денежную оценку,
         полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)
    7.3. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(указываются перечень и стоимость имущественных прав либо иных прав,
       имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет
                     оплаты ценных бумаг)
    7.4. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
 (указываются размер средств инвестирования, полученных эмитентом
    в виде иностранной валюты, а также сумма иностранной валюты
     в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации
                      на момент внесения)
    8.  Общий  размер  средств  инвестирования,  которые  должны быть
возвращены владельцам ценных бумаг, составляет _______________ рублей.
    9.  Количество  ценных  бумаг,  которые  должны  быть  изъяты  из
обращения   у  владельцев   ценных  бумаг,   а  также  размер  средств
инвестирования, которые подлежат возврату владельцам ценных бумаг.
----------------------------------------------------------------------
¦  N    ¦Фамилия, имя, ¦   Почтовый  ¦ Количество   ¦     Размер     ¦
¦       ¦   отчество   ¦    адрес    ¦ изымаемых    ¦  возвращаемых  ¦
¦       ¦   (полное    ¦    (место   ¦     из       ¦    средств     ¦
¦       ¦  фирменное   ¦ жительства) ¦ обращения    ¦ инвестирования ¦
¦       ¦наименование) ¦             ¦   ценных     ¦     (руб.)     ¦
¦       ¦  владельца   ¦             ¦бумаг (шт.)   ¦                ¦
¦       ¦ ценных бумаг ¦             ¦              ¦                ¦
+-------+--------------+-------------+--------------+----------------+
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦
--------+--------------+-------------+--------------+-----------------
    Подписи председателя и членов Комиссии
                        ____________________ ________________________
                              (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                        ____________________ ________________________
                              (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                        ____________________ ________________________
                              (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                                 М.П.