Приложение N 3 к Порядку и условиям оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                     ____________________________
                                         (Ф.И.О., должность)
                                     ____________________________
                                              (подпись)
                                                 М.П.
                                       "__" __________ 20__ г.
                           ВЕДОМОСТЬ
        выдачи специальных удостоверений единого образца
    гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
                катастрофы на Чернобыльской АЭС
----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Место  ¦Паспор-¦Реквизиты документов,¦Серия и¦ Личная ¦Приме-¦
¦п/п¦  имя,  ¦житель-¦тные   ¦на основании которых ¦номер  ¦подпись,¦чание ¦
¦   ¦отчество¦ства   ¦рекви- ¦ происходит выдача   ¦удосто-¦  дата  ¦      ¦
¦   ¦        ¦       ¦зиты   ¦   удостоверения     ¦верения¦        ¦      ¦
+---+--------+-------+-------+---------------------+-------+--------+------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦          5          ¦   6   ¦   7    ¦   8  ¦
----+--------+-------+-------+---------------------+-------+--------+-------