Приложение N 4 к пункту 8 Положения, утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                     ____________________________
                                     подпись руководителя органа,
                                       выдающего удостоверения
                                                 М.П.
                                     "__" _______________ 200_ г.

ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Серия, номер ¦Основание для выдачи ¦Адрес  ¦Личная ¦
¦п/п¦  имя,  ¦удостоверения¦  (справка, когда и  ¦регист-¦подпись¦
¦   ¦отчество¦             ¦     кем выдана)     ¦рации  ¦       ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦ 1 ¦   2    ¦      3      ¦          4          ¦   5   ¦   6   ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦   ¦        ¦             ¦                     ¦       ¦       ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦   ¦        ¦             ¦                     ¦       ¦       ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦   ¦        ¦             ¦                     ¦       ¦       ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦   ¦        ¦             ¦                     ¦       ¦       ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦   ¦        ¦             ¦                     ¦       ¦       ¦
----+--------+-------------+---------------------+-------+--------