Приложение N 4 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                              ___________________
                                              (Ф.И.О., должность)
                                              ___________________
                                                   (подпись)
                                                      МП
                                           "__" _________ 20__ г.
                           ВЕДОМОСТЬ
           выдачи удостоверений участника ликвидации
          последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
------------------------------------------------------------------
¦N N¦Фамилия,¦Место  ¦Пас-   ¦Реквизиты   ¦Серия и¦Личная¦Приме- ¦
¦п/п¦  имя,  ¦житель-¦портные¦документов, ¦номер  ¦под-  ¦чание  ¦
¦   ¦отчество¦ства   ¦рекви- ¦на основа-  ¦удосто-¦пись, ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦зиты   ¦нии которых ¦верения¦дата  ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦происходит  ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦выдача удос-¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦товерения   ¦       ¦      ¦       ¦
+---+--------+-------+-------+------------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦    2   ¦   3   ¦   4   ¦     5      ¦   6   ¦   7  ¦   8   ¦
----+--------+-------+-------+------------+-------+------+--------