Приложение 1
к ВСН 19-89. Правилам
приемки работ при
строительстве и ремонте
автомобильных дорог

Приложение 1 к форме А-1

Ведомость выполненных работ по ремонту участка автомобильной дороги

_____________________________________________________________________________
                (наименование участка, с какого по какой километр)
в период с "____" _____________ 19_____ г. по "____" _____________ 19_____ г.
------------------------------------------------------------------
N  ¦Место    ¦Наиме-¦Едини-¦    Объемы работ     ¦Сметная ¦Сметная
п/п¦производ-¦нова- ¦ца из-+---------------------+цена за ¦стои-
  ¦ства ра- ¦ние   ¦мере- ¦по проект-¦фактически¦единицу,¦мость
  ¦бот (от  ¦работ ¦ния   ¦но-сметной¦выполнено ¦руб.    ¦факти-
  ¦км + до  ¦      ¦      ¦документа-¦на "__"   ¦        ¦чески
  ¦км +)    ¦      ¦      ¦ции       ¦19__ г.   ¦        ¦выпол-
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦ненного
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦объема
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦работ,
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦тыс.
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦руб.
---+---------+------+------+----------+----------+--------+-------
1  ¦    2    ¦   3  ¦  4   ¦     5    ¦     6    ¦    7   ¦   8
---+---------+------+------+----------+----------+--------+-------
  ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
Итого ___________________ тыс. руб.
    Заказчик:
    Руководитель организации _______________________________________________
                                        (подпись, фамилия, и., о.)
    Подрядчик:
    Руководитель организации ______________________________________________
                                       (подпись, фамилия, и., о.)
"___" _____________ 19___ г.

Примечание. В наименовании работ должны указываться размеры всех конструктивных элементов (основание, покрытие, уширение и т.д.).