Приложение N 3 к Правилам организации работы по выдаче ветеринарных сопроводительных документов

Форма N 3

    ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА
__________________________________________
     (субъект Российской Федерации)
__________________________________________
             (район (город))
__________________________________________
        (наименование учреждения)
                   ВЕТЕРИНАРНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
                                N
                                    от "__" _____________ 20__ г.
Я, нижеподписавшийся,   выдал настоящее ветеринарное свидетельство
__________________________________________________________________
        (кому - наименование юридического лица или ф.и.о.
__________________________________________________________________
                        физического лица)
в том, что _______________________________________________________
               (наименование технического сырья или кормов)
в количестве ________________________ ____________ _______________
                (мест, штук, кг)      (упаковка)    (маркировка)
происхождение ____________________________________________________
                    (боенское, палое, сборное, полученное
                      от здоровых или больных животных)
выработано (заготовлено) под контролем госветслужбы ______________
                                                   (наименование
__________________________________________________________________
              предприятия, ф.и.о. владельца, адрес)
__________________________________________________________________
и признано годным для ____________________________________________
                       (реализации, переработки, использования
__________________________________________________________________
без ограничений, если с ограничением - указать причины и режим)
__________________________________________________________________
выходит из _______________________________________________________
                     (адрес и местонахождение груза)
и направляется ___________________________________________________
                     (вид транспорта, маршрут следования)
в ________________________________________________________________
              (наименование и адрес получателя)
по _______________________________________________________________
   (наименование, N и дата выдачи товаротранспортного документа)
Сырье (корма) подвергнуты ________________________________________
                            (дезинфекции, мойке, консервации -
__________________________________________________________________
указать метод и наименование препаратов, исследованиям - указать
__________________________________________________________________
наименование лаборатории, N, дату выдачи экспертизы и результаты
__________________________________________________________________
                          исследований)
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ___________________________________________________
              (указываются эпизоотическое благополучие местности,
__________________________________________________________________
     дата и номер разрешения на вывоз продукции за пределы
__________________________________________________________________
           территории, перечисляются N N клейм и др.)
Транспортное средство очищено и продезинфицировано.
Свидетельство   предъявляется   для  контроля при погрузке, в пути
следования и передается грузополучателю.
Копии свидетельства недействительны.
                           Ветеринарное свидетельство выдал
                        _________________________________________
                        (подпись и полное наименование должности)
                        _________________________________________
           М.П.                    (фамилия, инициалы)
     Отметки о ветеринарно-санитарном осмотре при погрузке,
            в пути следования и на месте назначения
------------------------------------------------------------------
¦   Дата и     ¦Осмотрено ¦Кол-во    ¦   Кол-во   ¦   Подпись    ¦
¦наименование  ¦продуктов,¦изъятых   ¦ продуктов, ¦ должностного ¦
¦ пункта, где  ¦  сырья   ¦продуктов,¦   сырья,   ¦     лица,    ¦
¦ проводился   +----------+сырья, в  ¦разрешенных ¦производившего¦
¦ветеринарный  ¦ мест ¦вес¦т.ч. из-за¦     к      ¦  осмотр, и   ¦
¦   осмотр     ¦(штук)¦   ¦недоброка-¦дальнейшему ¦    печать    ¦
¦  (изъятие)   ¦      ¦   ¦чествен-  ¦ следованию ¦              ¦
¦(П - погрузка,¦      ¦   ¦ности,    ¦            ¦              ¦
¦ Т - транзит, ¦      ¦   ¦порчи и   ¦            ¦              ¦
¦В - выгрузка) ¦      ¦   ¦др.       ¦            ¦              ¦
¦              ¦      ¦   +----------+------------+              ¦
¦              ¦      ¦   ¦ мест ¦вес¦ мест ¦ вес ¦              ¦
¦              ¦      ¦   ¦(штук)¦   ¦(штук)¦     ¦              ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦      1       ¦  2   ¦ 3 ¦  4   ¦ 5 ¦   6  ¦  7  ¦       8      ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦              ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦     ¦              ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦              ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦     ¦              ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦              ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦     ¦              ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦              ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦     ¦              ¦
+--------------+------+---+------+---+------+-----+--------------+
¦              ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦     ¦              ¦
---------------+------+---+------+---+------+-----+---------------