Приложение N 5 к Правилам организации работы по выдаче ветеринарных сопроводительных документов

Форма N 5a

                       РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
                   И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
                       (РОССЕЛЬХОЗНАДЗОР)
                  ВЕТЕРИНАРНЫЙ СЕРТИФИКАТ <1>
                        N ______________
       на экспортируемых из Российской Федерации убойных,
    племенных и других животных, птицу, пчел и расплод пчел
Подразделение Россельхознадзора __________________________________
__________________________________________________________________
Количество животных ______________________________________________
----------------------T-------------------------------------------
¦Вид животного <*>¦Пол¦Порода¦Возраст¦   Ушная метка, клеймо,    ¦
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦        кличка, вес        ¦
+-----------------+---+------+-------+---------------------------+
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦                           ¦
+-----------------+---+------+-------+---------------------------+
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦                           ¦
+-----------------+---+------+-------+---------------------------+
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦                           ¦
+-----------------+---+------+-------+---------------------------+
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦                           ¦
+-----------------+---+------+-------+---------------------------+
¦                 ¦   ¦      ¦       ¦                           ¦
------------------+---+------+-------+----------------------------
При    перевозке    более  5 животных составляется опись животных,
которая   подписывается   ветеринарным  врачом  (должностное  лицо
Россельхознадзора)   и   является   неотъемлемой   частью  данного
сертификата.
   --------------------------------
   <*> Улей   с   пчелами (пчелиная семья), пчелопакеты (сотовые,
бессотовые), пчелиные матки и пр.
                    1. Происхождение животных
Название и адрес экспортера
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место происхождения животных   (место    рождения или приобретения
животных - страна, область, район)
__________________________________________________________________
Животные находились в Российской Федерации
__________________________________________________________________
                (с рождения или не менее 6 мес.)
(Для диких животных указать место отлова)
Место карантинирования
__________________________________________________________________
                    2. Направление животных
   Страна назначения ____________________________________________
   Страна транзита ______________________________________________
   Пункт пересечения границы ____________________________________
   Название и адрес получателя __________________________________
__________________________________________________________________
   Транспорт ____________________________________________________
                (указать N вагона, автомашины, рейс самолета,
__________________________________________________________________
                        название судна)
   3.  Я,  нижеподписавшийся  государственный  ветеринарный  врач
Российской   Федерации   (должностное   лицо   Россельхознадзора),
удостоверяю,   что   вышеуказанные   животные  прошли  ___-дневный
карантин  с  ежедневным  клиническим осмотром, не имели контакта с
другими  животными,   обследованы в день выдачи сертификата и   не
имеют клинических признаков инфекционных заболеваний.
Транспортные   средства очищены и продезинфицированы принятыми   в
Российской Федерации методами и средствами.
Животные выходят из местности, где не регистрировались:
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
Животные выходят из хозяйств, где не регистрировались:
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
_________________________________ в течение последних ____________
Животные  в  период  ___-дневного    карантина   исследовались   в
государственной  ветеринарной  лаборатории,  имеющей разрешение на
такие исследования, с отрицательным результатом на:
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
Проведена вакцинация против:
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
Животные обработаны против паразитов:
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
Корма и другие сопровождаемые грузы происходят непосредственно  из
хозяйства    экспортера    и    не   контаминированы возбудителями
инфекционных болезней животных.
Составлено "__" ___________ 20__ г.
Ветеринарный сертификат выдал
__________________________________________________________________
    (полное название должности, фамилия, и., о. ветеринарного
            врача, выдавшего ветеринарный сертификат)
Подпись: __________________________________________
Печать
   Сертификат действителен при возвращении в Российскую Федерацию
из  зарубежных  стран  животных в течение 90 дней с момента выдачи
без   проведения   дополнительных  исследований  и  обработок  при
условии,  что животные не находились в местах, где имелись вспышки
инфекционных    болезней,     что     должно   быть   подтверждено
государственной  ветеринарной службой этих стран, при условии если
животные в течение 24 часов после его подписания были погружены на
транспортное средство.

--------------------------------

<1> Бланк может содержать подстрочник на иностранном языке страны-импортера.