Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н

                                  Вкладыш
            в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)
             больного при применении методов вспомогательных
                        репродуктивных технологий
                    N карты _____ N попытки ________
Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения
Диагноз: __________________________________________________________________
Предполагаемый метод ВРТ:
---------------------------------------------------------------------------
¦  ИИ  ¦   ЭКО   ¦   ИКСИ    ¦   ПЕСА   ¦   ТЕСА    ¦   ПГД   ¦   Крио    ¦
-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+------------
---------------------------------------------------------------------------
¦в естественном цикле ¦          мужа (партнера)   ¦           пациентки  ¦
+---------------------+сперма                      ¦ооциты                ¦
¦с индукцией овуляции ¦          донора            ¦          донора      ¦
----------------------+----------------------------+-----------------------
Врач ___________________
                     Протокол индукции суперовуляции
--------------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦  ¦Дата         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦День цикла   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦(стимуляции) ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Наименование ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦лекарственных¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦препаратов   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
                                                  Врач ___________________
                       Мониторинг ответа яичников
           и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ День ¦ Эндометрий ¦   Правый яичник   ¦   Левый яичник    ¦   Е2   ¦
¦    ¦цикла ¦  (м-эхо)   ¦  (число и размер  ¦  (число и размер  ¦(пг/мл) ¦
¦    ¦      ¦            ¦    фолликулов)    ¦    фолликулов)    ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
+----+------+------------+-------------------+-------------------+--------+
¦    ¦      ¦            ¦                   ¦                   ¦        ¦
-----+------+------------+-------------------+-------------------+---------
Замечания: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________
                                          Врач: __________________________
              Протокол трансвагинальной пункции фолликулов
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата                        ¦Время                 ¦ День цикла    ¦     ¦
+----------------------------+----------------------+---------------+-----+
¦Жалобы _________________________________________________________________.¦
¦Состояние ___. Кожные покровы и видимые слизистые ______________________ ¦
¦Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/_______ мм рт.ст. T _____ C.               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Пункция фолликулов                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Пунктировано ¦    ¦Особенности операции:                                 ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦Промыто      ¦    ¦                                                      ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦Ооцитов      ¦    ¦                                                      ¦
+-------------+----+------------------------------------------------------+
¦                  ¦Врач:                                                 ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Анестезиологическое пособие            ¦АД/мм рт. ст.    Пульс уд./мин.  ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦Врач:                            ¦
----------------------------------------+----------------------------------
                               Инсеминация
Сперма:      мужа      донора      партнера
не подвергнутая криоконсервации        криоконсервированная
                                      Врач ___________________
                   Культивирование ооцитов и эмбрионов
Условия культивирования,
инсемиляция in vito    ЭКО     ЗИФТ     ИКСИ     ПЕСА     ТЕСА     ПГД    КРИО
Среда _________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  N  ¦Оценка¦Оплодо- ¦Дробление¦                    ¦ Эмбрио  ¦ GR ¦Прим.¦
¦     ¦ооцита¦творение¦         ¦                    ¦ перенос ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+--------------------+---------+----+-----+
¦  1  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  2  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  3  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  4  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  5  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  6  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  7  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  8  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦  9  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 10  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 11  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
+-----+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+-----+
¦ 12  ¦      ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦         ¦    ¦     ¦
------+------+--------+---------+------+------+------+---------+----+------
Замечания _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                    Эмбриолог ____________________________
                                Протокол
                переноса свежих эмбрионов в полость матки
----------------------------------T----------------------------------------
¦Дата            ¦ День цикла ¦   ¦ Перенесено эмбрионов ¦1 2 3 4 более 4 ¦
+----------------+------------+---+----------------------+----------------+
¦Отменен по причине:                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                ¦Особенности переноса                                    ¦
+----------------+--------------------------------------------------------+
¦          ¦     ¦Пулевые щипцы            ¦     ¦Др.:                    ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Смена катетера           ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Повторный перенос        ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦                         ¦     ¦                        ¦
+----------+-----+-------------------------+-----+------------------------+
¦          ¦     ¦Врач:                                                   ¦
-----------+-----+---------------------------------------------------------
                               Осложнения
---------------------------------------------------------------------------
¦   СГЯ    ¦  нет   ¦          ¦   да    ¦          ¦ 1 ст. ¦2 ст. ¦3 ст. ¦
+----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+------+
¦Другие осложнения:                                 ¦       ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------------+-------+------+------+
¦ Лечение  ¦  амб.  ¦  стац.   ¦         ¦          ¦       ¦      ¦      ¦
-----------+--------+----------+---------+----------+-------+------+-------
                                              Врач ______________________
Замечания: _______________________________________________________________
                    Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата криоконсервации                ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Число замороженных эмбрионов/ооцитов¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Стадии и морфологическая оценка     ¦1.          4.         7.           ¦
¦эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)   ¦2.          5.         8.           ¦
¦                                    ¦3.          6.         9.           ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Время культивирования до КРИО       ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Криопротектор/Криосреда             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦N Дьюара/кана-пенала                ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Кодировка/цвет                      ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------
Замечания: ________________________________________________________________
                                          Эмбриолог ______________________
                 Перенос криоконсервированных эмбрионов
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата размораживания¦                                                     ¦
+-------------------+------T------T-------T------T------T------T-------T--+
¦Число размороженных¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦эмбрионов          ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Выживаемость       ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Фрагментация       ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦эмбрионов: < 50%   +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦           > 50%   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
¦             100%  +--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦                   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Дата ЭТ            ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦
+-------------------+--+---+---+--+---+---+--+---+---+--+---+--+---+---+--+
¦Число переносимых  ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦эмбрионов          ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
+-------------------+-------------+--------------+-------------+----------+
¦Стадии развития    ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦эмбрионов на момент¦             ¦              ¦             ¦          ¦
¦переноса           ¦             ¦              ¦             ¦          ¦
--------------------+-------------+--------------+-------------+-----------
Замечания: _______________________________________________________________
                                     Эмбриолог __________________________
                     Поддержка лютеиновой фазы цикла
--------------------------T------------------------------------------------
¦   ¦Дата переноса     ¦  ¦                                               ¦
+---+------------------+--+-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----+
¦   ¦Наименование      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦лекарственных     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦препаратов        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
----+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
                        Диагностика беременности
---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦       День после ЭТ       ¦       ХГ       ¦     УЗИ      ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
+-------------+---------------------------+----------------+--------------+
¦             ¦                           ¦                ¦              ¦
--------------+---------------------------+----------------+---------------
                                                 Врач ___________________
                              Исход лечения
------------------------------T---------------T-------------T-T------------
¦Беременность¦  Маточная   ¦  ¦внематочная ¦  ¦Беременность ¦ ¦  нет  ¦   ¦
¦   (УЗИ,    ¦    (если    ¦  ¦            ¦  ¦не наступила ¦ ¦данных ¦   ¦
¦уровень ХГ) ¦многоплодная ¦  ¦            ¦  ¦             ¦ ¦       ¦   ¦
¦            ¦  указать)   ¦  ¦            ¦  ¦             ¦ ¦       ¦   ¦
-------------+-------------+--+------------+--+-------------+-+-------+----
        Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ________________________________ Врач ________________________________