Приложение N 1 к Порядку организации похоронного дела в Волоколамском районе

                                           В специализированную службу
                                         по вопросам похоронного дела
                                         ____________________________
                                           (города, поселка и т.п.)
                                         от _________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                         паспорт _______ N __________
                                                 (серия)
                                         выдан "___" ________ 19__ г.
                                         адрес: _____________________
                                                   (индекс, место
                                         ____________________________
                                                  проживания)
                          ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
               О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ
    Я, _____________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
гражданин _____________________________, находясь в сознании и трезвой
                   (страна)
памяти, изъявляю волю о погребении ___________________________________
                                       (своем, иного лица, родным
___________________________________________, заключающуюся в следующем
   или доверителем которого я являюсь)
(ненужное зачеркнуть):
    1.   Тело   может   (не   может)    быть  подвергнуто   патолого-
анатомическому вскрытию при условии __________________________________
                                          (содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
    2.  После  смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы
или ткани из тела для нужд здравоохранения.
    3.   Желаю   быть   погребенным   по:   гражданскому,   военному,
религиозному (указать вероисповедание) ______________________________,
производственному (указать специальность) ________________ похоронному
обряду.
    4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
    - новую могилу на кладбище ______________________________________
                                     (указать место расположения
_____________________________________________________________________;
                       и название кладбища)
    - родственную могилу ____________________________________________
                           (указать фамилию, имя, отчество умершего
_____________________________________________________________________;
                   и похороненного родственника)
    - братскую могилу ______________________________________________;
                               (указать место расположения)
    - иное _________________________________________________________.
                       (указать адрес места погребения)
    Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________
                                    (указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
    5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
    - захоронение в гробу в землю;
    - в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
    - захоронение кремированного праха;
    - в урне в нише "стены скорби";
    - в могиле (новой, родственной __________________________________
                                           (указать лиц, ранее
____________________________________________________________________);
                           захороненных)
    - в шурфе на новом участке;
    - путем развеивания на специальном участке ____________ кладбища;
    - в ином месте _________________________________________________;
                              (указать название места)
    - указать иные виды погребения _________________________________.
    В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _______________
                                                          (указать
_____________________________________________________________________.
                               вид)
    Свою волю доверяю исполнить _____________________________________
                                 (указать родство, другие отношения,
_____________________________________________________________________.
                        Ф.И.О. доверителя)
   Волеизъявление составлено в _____________________________________.
                                  (указать адрес места составления)
    "___"_________ 200_ г.
    Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений,  с
требованиями  Федерального  закона  "О  погребении  и похоронном деле"
ознакомлен(а), в чем и подписываюсь __________________________________
                                                 (подпись)
______________________________________________________________________
    (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых
_____________________________________________________________________.
                        состоит к умершему)
    Свидетельское извещение принял __________________________________
                                    (должность в специализированной
_____________________________________________________________________.
   службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)
   Дата "___"____________ 200_ г.
   М.П.
   Отметка о возможности исполнить указанную волю
______________________________________________________ _______________
 (должность в специализированной службе по вопросам      (подпись)
______________________________________________________
                 похоронного дела)
                                        "___"___________ 200_ г.
  М.П.