Волеизъявление <1>
          об использовании после смерти тела, органов и тканей
                 в медицинских, научных и учебных целях
       __________________________________________________________
                   (дата, место составления прописью)
   Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, год, место рождения, пол)
паспорт: серия _____ N ___________, выдан "___"_________ ____ г. __________
___________________________________________, код подразделения: ____-_____,
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________,
в  соответствии  с  подп. 1 п. 1 ст. 68  Федерального  закона от 21.11.2011
N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации",
заявляю  о  возможности  использования  после  смерти моего тела, органов и
тканей в медицинских, научных и учебных целях (вариант: ___________________
__________________________________________________________________________)
        (наименование, адрес медицинской или учебной организации)
в установленном законом порядке.
   "___"_________ ____ г.
   _______________/______________
      (подпись)

--------------------------------

<1> Согласно подп. 1 п. 1 ст. 68 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования.