Приложение N 1

Федеральное статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА

----------------------------------------       ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
¦     Представляют:     ¦    Сроки     ¦ ----------------------------------
¦                       ¦представления ¦ ¦Форма N 1-поведенческие факторы ¦
+-----------------------+--------------+ ----------------------------------
¦интервьюеры выборочного¦до 22 сентября¦
¦наблюдения поведенчес- ¦2013 г.       ¦          Приказ Росстата
¦ких факторов, влияющих ¦              ¦       об утверждении формы
¦на состояние здоровья  ¦              ¦     от 27 июня 2013 г. N 235
¦населения              ¦              ¦
¦ - территориальному    ¦              ¦
¦органу Росстата        ¦              ¦
¦в субъекте Российской  ¦              ¦
¦Федерации по установ-  ¦              ¦ ----------------------------------
¦ленному им адресу      ¦              ¦ ¦         единовременная         ¦
------------------------+--------------- ----------------------------------

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР ВОПРОСНИКА:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Код  ¦Код субъекта¦ Код населенного ¦    Код типа     ¦N п/п домохозяй-¦
¦ формы ¦ Российской ¦     пункта      ¦   населенного   ¦ства в пределах ¦
¦по ОКУД¦ Федерации  ¦(внутригородского¦     пункта      ¦счетного участка¦
¦       ¦  по ОКАТО  ¦     района)     ¦ (городской - 1, ¦субъекта Россий-¦
¦       ¦(1, 2 знака)¦    по ОКАТО     ¦  сельский - 2)  ¦ской Федерации  ¦
¦       ¦            ¦ (3 - 11 знаков) ¦                 ¦(4 знака)       ¦
+-------+------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦   1   ¦     2      ¦        3        ¦        4        ¦       5        ¦
+-------+------------+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-----------------+--------T-------+
¦1609370¦__   ¦__    ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦__               ¦__  ¦__ ¦__ ¦__ ¦
--------+-----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------+----+---+---+----
---------------------------------------------------------------------------
¦                         ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

ЗАПИСИ О ПОСЕЩЕНИИ

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер        ¦1             ¦2             ¦3             ¦4             ¦
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦             ¦ДЕНЬ     МЕСЯЦ¦ДЕНЬ     МЕСЯЦ¦ДЕНЬ     МЕСЯЦ¦ДЕНЬ     МЕСЯЦ¦
¦Дата опроса  ¦__ __    __ __¦__ __    __ __¦__ __    __ __¦__ __    __ __¦
¦Результат <*>¦    __ __     ¦     __ __    ¦     __ __    ¦     __ __    ¦
¦Интервьюер   ¦    __ __     ¦     __ __    ¦     __ __    ¦     __ __    ¦
--------------+--------------+--------------+--------------+---------------

--------------------------------

<*> КОДЫ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕЩЕНИЯ

    1. ЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ
   2. В  ДОМОХОЗЯЙСТВЕ  НЕТ  ПОДХОДЯЩИХ  ПО  ВОЗРАСТУ  РЕСПОНДЕНТОВ (ЛИЦ В
ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ)
   3. НИКОГО НЕТ ДОМА
   4. ВЫБРАННОГО РЕСПОНДЕНТА НЕТ ДОМА
   5. ОТКАЗ ДОМОХОЗЯЙСТВА ОТ ИНТЕРВЬЮ
   6. ОТОБРАННЫЙ РЕСПОНДЕНТ ОТКАЗАЛСЯ ОТ ИНТЕРВЬЮ
   7. НЕЖИЛОЙ ДОМ
   8. РЕСПОНДЕНТ НЕ СПОСОБЕН ДАТЬ ИНТЕРВЬЮ
   9. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ _____________________________________________________
   10. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ
   1. СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК ПРОЖИВАЕТ В ВАШЕМ ДОМОХОЗЯЙСТВЕ?       __ __ человек
   2. СКОЛЬКО ЖЕНЩИН И МУЖЧИН В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ
ПРОЖИВАЕТ В ВАШЕМ ДОМОХОЗЯЙСТВЕ?                              __ __ человек
---------------------------------------------------------------------------
¦ЕСЛИ  В  ДАННОМ ДОМОХОЗЯЙСТВЕ НЕТ НИ ОДНОЙ ЖЕНЩИНЫ ИЛИ МУЖЧИНЫ В ВОЗРАСТЕ¦
¦15 ЛЕТ И БОЛЕЕ - ЗАВЕРШИТЕ ИНТЕРВЬЮ (КОД = 2).                           ¦
¦                                                                         ¦
¦ЕСЛИ  В  ДОМОХОЗЯЙСТВЕ ЕСТЬ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ОДИН ПОДХОДЯЩИЙ ПО ВОЗРАСТУ¦
¦РЕСПОНДЕНТ, ПРОДОЛЖАЙТЕ ИНТЕРВЬЮ.                                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

3. МОГЛИ БЫ ВЫ ДАТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ О КАЖДОМ ИЗ ЭТИХ РЕСПОНДЕНТОВ (НАЧИНАЯ С САМОГО СТАРШЕГО И ЗАКАНЧИВАЯ САМЫМ МЛАДШИМ):

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦      Имя      ¦Возраст, полных лет¦Семейное положение ¦Образование¦
+-----+---------------+-------------------+-------------------+-----------+
¦1    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
¦2    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
¦3    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
¦4    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
¦5    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
¦6    ¦ _____________ ¦ ________ ________ ¦   _____________   ¦ ____ ____ ¦
------+---------------+-------------------+-------------------+------------
        Семейное положение:                       Образование:
1. СОСТОЮ В ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ    0. НЕ ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОГО
2. СОСТОЮ В НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ  1. НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ (начальное)
3. РАЗВЕДЕН(А) ОФИЦИАЛЬНО               2. ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ
4. РАЗОШЕЛСЯ(ЛАСЬ)                      (неполное среднее)
5. ВДОВЕЦ/ВДОВА                         3. СРЕДНЕЕ (ПОЛНОЕ) ОБЩЕЕ
6. НИКОГДА НЕ СОСТОЯЛ(А) В БРАКЕ        4. НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
(в зарегистрированном                   (на базе среднего (полного)
или незарегистрированном)               общего или основного общего
7. НЕИЗВЕСТНО                           (неполного среднего) образования)
8. ОТКАЗ                                5. СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
                                       (среднее специальное)
                                       6. НЕПОЛНОЕ ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
                                       (незаконченное высшее)
                                       7. ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ (высшее)
                                       8. ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
                                       9. ОТКАЗ
                                       99. НЕ ЗНАЕТ/НЕ ПОМНИТ

ОТБОР РЕСПОНДЕНТА ПО ТАБЛИЦЕ СЛУЧАЙНОЙ ВЫБОРКИ:

---------------------------------------------------------------------------
¦      ЧИСЛО СООТВЕТСТВУЮЩИХ      ¦  ПОСЛЕДНЯЯ ЦИФРА ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО   ¦
¦    РЕСПОНДЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ    ¦           НОМЕРА ВОПРОСНИКА           ¦
¦         В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ         +-------T-------T-------T-------T-------+
¦   (СМОТРИ ОТВЕТ НА ВОПРОС 2)    ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦1                                ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦1  ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦2                                ¦1  ¦2  ¦1  ¦2  ¦1  ¦2  ¦1  ¦2  ¦1  ¦2  ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦3                                ¦3  ¦1  ¦2  ¦3  ¦1  ¦2  ¦3  ¦1  ¦2  ¦3  ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦4                                ¦3  ¦4  ¦1  ¦2  ¦3  ¦4  ¦1  ¦2  ¦3  ¦4  ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦5                                ¦1  ¦2  ¦3  ¦4  ¦5  ¦1  ¦2  ¦3  ¦4  ¦5  ¦
+---------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦6                                ¦6  ¦1  ¦2  ¦3  ¦4  ¦5  ¦6  ¦1  ¦2  ¦3  ¦
----------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
---------------------------------------------------------------------------
¦ЕСЛИ   В   ДОМАШНЕМ ХОЗЯЙСТВЕ ПРОЖИВАЕТ ТОЛЬКО ОДИН РЕСПОНДЕНТ В ВОЗРАСТЕ¦
¦15 ЛЕТ И БОЛЕЕ, ЗАПИШИТЕ "1" В ВОПРОСЕ 4                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ЕСЛИ  ВЫ  НЕ БЕСЕДУЕТЕ С ИЗБРАННЫМ РЕСПОНДЕНТОМ ИЛИ  ЕСЛИ В ДАННЫЙ МОМЕНТ¦
¦ОН   НЕ   МОЖЕТ   ОТВЕТИТЬ   НА  ВОПРОСЫ, ЗАПИШИТЕ ЕГО ИМЯ И ЗАПЛАНИРУЙТЕ¦
¦СЛЕДУЮЩИЙ ВИЗИТ (ДАТА И ВРЕМЯ)                                           ¦
---------------------------------------------------------------------------
   4. ПОРЯДКОВЫЙ НОМЕР ВЫБРАННОГО РЕСПОНДЕНТА: _________
ИМЯ РЕСПОНДЕНТА __________________
ДАТА СЛЕДУЮЩЕГО ПОСЕЩЕНИЯ: ________________________ ВРЕМЯ: ________________
Подпись интервьюера _______________________________ Дата __________________