______________________________________
                                                (наименование)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                           (Ф.И.О. родителя (или: иного
                                            законного представителя))
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                               Возражение
          на помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет
                       в психиатрический стационар
   _________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"_____"_______________ _______ г., является родителем (или: представителем)
несовершеннолетнего _________________________________, _____ года рождения,
                      (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
что подтверждается _______________________________________________________.
   В порядке  ч.  4  ст.  28  Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"      возражает      против      помещения     несовершеннолетнего
__________________________________ в психиатрический стационар по следующим
  (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
причинам: ________________________________________________________________.
   Приложение:
   1.  Документы,   подтверждающие  статус   заявителя  как  родителя  или
представителя.
   "__"___________ ____ г.
   _______________________
          (подпись)