______________________________________
                                       (наименование или Ф.И.О. оператора)
                                    от ___________________________________
                                             (Ф.И.О. субъекта персональных
                                                                   данных)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    электронный адрес: ___________________
                               Возражение
        на принятое на основании исключительно автоматизированной
            обработки персональных данных решение, порождающее
        юридические последствия в отношении субъекта персональных
             данных или иным образом затрагивающее его права
                           и законные интересы
   На основании  исключительно автоматизированной обработки <1>  следующих
(вариант дополнительно:  специальных <2>; биометрических <3>)  персональных
данных <4>: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (перечень обрабатываемых персональных данных)
оператором - ______________________________________________________________
                    (наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
было принято решение от "__"___________ ____ г. N _____ о _________________
__________________________________________________________________________,
                           (существо решения)
порождающее для субъекта персональных данных - ____________________________
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)
следующие юридические последствия или иным образом затрагивающее его  права
и законные интересы - ____________________________________________________,
                                    (существо последствий)
в период с "__"___________ ____ г. по "__"___________ ____ г.
   Данное решение от "__"___________ ____ г. N ______ нарушает мои права и
законные интересы, что подтверждается ____________________________________.
   На  основании   вышеизложенного   и  в  соответствии  с  ч.  3  ст.  16
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" возражаю
против  принятого  на основании  исключительно автоматизированной обработки
персональных   данных   решения,   порождающего юридические  последствия  в
отношении  меня,  затрагивающего  мои  права и законные  интересы,  и прошу
отменить данное решение в части ___________________________________________
в следующем порядке ____________________________ в срок до _______________.
   Приложения:
   1. Копия решения от "__"___________ ____ г. N _____.
   2.  Документы,  подтверждающие  нарушение  прав  и  законных  интересов
субъекта персональных данных.
   "__"___________ ____ г.
   _____________________________________
             (подпись, Ф.И.О.)
                                        М.П.

--------------------------------

<1> Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

<2> Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.

<3> Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.

<4> Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).