___________________________________________________________________________
     (полное наименование, место нахождения, адрес электронной почты,
                            телефон заявителя)
                                                              Руководителю
                          ________________________________________________
                           (наименование органа государственного контроля
                            (надзора) или органа муниципального контроля)
                                 ВОЗРАЖЕНИЯ
           юридического лица (индивидуального предпринимателя)
  в отношении акта проверки органом государственного контроля (надзора)
     (органом муниципального контроля) и (или) выданного предписания
                   об устранении выявленных нарушений
   "___"_________ ____ г. с  _____ часов ___ минут до ______ часов _______
минут  по адресу: _____________________ сотрудниками ______________________
___________________________________________________________________________
                        (должности, фамилии, инициалы)
___________________________________________________________________________
   (наименование органа государственного  контроля  (надзора) или органа
                           муниципального контроля)
была проведена плановая (внеплановая) проверка ____________________________
___________________________________________________________________________
    (полное наименование, место нахождения, ИНН, КПП, ОГРН заявителя)
и составлен акт  N ______. В акте отражены сведения о результатах проверки,
в том числе выявленные нарушения требований _______________________________
___________________________________________________________________________
                  (нормы, характер нарушений, лица - нарушители)
   (в случае выдачи:  Также  мне  было  выдано  предписание  N ________ об
устранении выявленных нарушений)
   При проверке присутствовали ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (должности, фамилии, инициалы руководителей, представителей
                              юридического лица)
   Указанные  лица  с  результатами  проверки  не  согласны  по  следующим
основаниям: ______________________________________________________________.
                (обстоятельства, доказательства, ссылки на нормы права)
   На  основании  п.  12  ст.  16  ФЗ  "О  защите  прав  юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора)  и  муниципального  контроля",  представленных  мной возражений и
документов  отменить  указанный  акт  (и/или  предписание) в целом (или его
следующие положения __________________________).
   Прилагаются:
   документы,  подтверждающие обоснованность возражений (или их заверенные
копии).
   Подпись
   М.П.
   "___"__________ ____ г.