Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 N 1031н

___________________________________________________________________________
         (наименование федерального государственного учреждения
                      медико-социальной экспертизы)
             ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
                          ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
                    серия _________ N ___________
пересылается  в  орган,  осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по месту
жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания,
фактического  проживания  на  территории  Российской  Федерации,  по  месту
нахождения  пенсионного  дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство
за пределы Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,
    фактического проживания на территории Российской Федерации, место
     нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное
  жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                    (дата установления инвалидности)
---------------------------------------------------------------------------
                                                         оборотная сторона
Группа инвалидности _______________________________________________________
                                    (указывается прописью)
Причина инвалидности ______________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________________________________
Дата очередного освидетельствования _______________________________________
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _________
по __________ признана уважительной (неуважительной)
                        (нужное подчеркивается)
Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с _______________                 по _____________________
установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
Дата выдачи выписки ______________
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы     _________________  _______________________
                                    (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.