Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. N 643

                                                           1503005
      МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                     РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного
            учреждения медико-социальной экспертизы)
           ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
            в федеральном государственном учреждении
                 медико-социальной экспертизы
           о результатах установления степени утраты
         профессиональной трудоспособности в процентах
              к справке серия ________ N _______
  (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
__________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------
                       оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                    (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок     установления       степени   утраты      профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
                     (указывается прописью)
Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки __________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                              (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.