Утверждена Постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ---------------
                                                      ¦   1503003   ¦
                                                      ---------------
               Министерство социального обеспечения
______________________________________________________________________
      (союзная республика, АССР, край, область, город, район)
______________________________________________________________________
      (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
            ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
                 к справке сер. ______ N ________
      (пересылается по месту назначения пенсии или нахождения
                         пенсионного дела)
______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Адрес ____________________________
Дата освидетельствования _____________________________________________
Освидетельствование __________________________________________________
Группа инвалидности __________________________________________________
                                 (указывается прописью)
Причина инвалидности _________________________________________________
______________________________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до 1 ______________________ 19____ г.
Дата очередного переосвидетельствования "____"______________ 19____ г.
______________________________________________________________________
                          (линия отреза)