Утверждена Постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ---------------
                                                      ¦   1503010   ¦
                                                      ---------------
               Министерство социального обеспечения
______________________________________________________________________
             (союзная республика, АССР, край, область)
______________________________________________________________________
                          (город, район)
______________________________________________________________________
      (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
                        ВЫПИСКА __________
из   акта  освидетельствования  во  ВТЭК  по  определению  медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением
(направляется  в отдел  социального  обеспечения  по  месту  получения
автотранспорта)
______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
                              (адрес)
Дата рождения __________________ Дата освидетельствования ____________
Группа инвалидности __________________________________________________
Причина инвалидности _________________________________________________
Основной диагноз _____________________________________________________
______________________________________________________________________
                          (линия отреза)