Приложение к Порядку (п. 3) предоставления сведений, содержащихся в Едином государственном реестре автомобильных дорог

                                  ВЫПИСКА
         из Единого государственного реестра автомобильных дорог
   "__" __________ 20__ г.                            N ____________
   Настоящая выписка содержит сведения об ________________________________
___________________________________________________________________________
     (полное наименование автомобильной дороги в предложном падеже)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                                     --T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                     L-+-+-+-+-+--
    (реестровый номер автомобильной дороги и дата <*> его присвоения)
внесенные  в  единый   государственный реестр автомобильных дорог и имеющие
следующие значения:
---------------------------------------------------------------------------
¦    N    ¦       Наименование сведений <**>       ¦  Значение сведений   ¦
¦   п/п   ¦                                        ¦        <***>         ¦
+---------+----------------------------------------+----------------------+
¦    1    ¦                                        ¦                      ¦
+---------+----------------------------------------+----------------------+
¦   ...   ¦                  ...                   ¦         ...          ¦
+---------+----------------------------------------+----------------------+
¦    n    ¦                                        ¦                      ¦
----------+----------------------------------------+-----------------------
Должностное лицо __________________________________________________________
                     (полное наименование структурного подразделения
___________________________________________________________________________
                              Росавтодора)
             __________________               ____________________
                 (подпись)                          (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Число, месяц и последние две цифры года присвоения реестрового номера автомобильной дороге.

<**> Наименования сведений приводятся согласно форме информационной карты автомобильной дороги (приложение к Правилам формирования и ведения Единого государственного реестра автомобильных дорог (п. 14)).

<***> При отсутствии сведения пишется слово "нет".