Приложение 4 к Порядку оформления выписки из Городского реестра недвижимого культурного наследия

                             --------
                            ¦ Герб ¦
                            ¦Москвы¦
                            --------
                      ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
         КОМИТЕТ ПО КУЛЬТУРНОМУ НАСЛЕДИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
                        (МОСКОМНАСЛЕДИЕ)
__________________________________________________________________
                            ВЫПИСКА
     ИЗ ГОРОДСКОГО РЕЕСТРА НЕДВИЖИМОГО КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
"___" ____________ 20__ г.                          N ____________
Настоящая выписка выдана по состоянию на "____" ___________ 20_ г.
__________________________________________________________________
(указать полное наименование физического или юридического лица,
__________________________________________________________________
                 основание для выдачи выписки)
в целях __________________________________________________________
                        (указать цель запроса)
на объект ________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (наименование объекта, включая датировку, авторство)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
зарегистрированный или учтенный  в  Городском  реестре недвижимого
культурного наследия за N _______________________________________,
расположенный ____________________________________________________
                      (местонахождение (адрес) объекта)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   1. Характеристики объекта:
   1.1. Охранный статус _________________________________________
   1.2. Вид _____________________________________________________
   1.3. Категория историко-культурного значения _________________
__________________________________________________________________
   1.4. Документ об охранном статусе ____________________________
__________________________________________________________________
 (указать вид, дату, номер и наименование правоустанавливающего
__________________________________________________________________
                          документа)
   1.5.  Наличие территории объекта, утвержденной в установленном
порядке __________________________________________________________
          (указать вид территории, а также вид, дату, номер и
             наименование правоустанавливающего документа)
   1.6.    Наличие   территорий   иных   объектов   недвижимости,
зарегистрированных  или  учтенных  в Городском реестре, в границах
которых расположен данный объект, ________________________________
                                (указать вид территорий, а также
__________________________________________________________________
вид, дату, номер и наименование правоустанавливающего документа)
__________________________________________________________________
   1.7.  Наличие  утвержденных  зон  охраны  объекта  культурного
наследия  (памятника  истории  и культуры), заповедных территорий,
историко-культурных        заповедников,       историко-культурных
музеев-заповедников,  исторических  территорий города Москвы, иных
историко-культурных  территорий,  в  границах  которых  расположен
объект, __________________________________________________________
      (указать вид зоны, заповедника, территории и т.д., а также
__________________________________________________________________
вид, дату, номер и наименование правоустанавливающего документа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   1.8.  Сведения  о  наличии  предмета  охраны  объекта  (нужное
указать):
   а) утвержден в установленном порядке _________________________
                                        (указать вид, дату, номер
__________________________________________________________________
                и наименование документа)
   б) определен и требует утверждения в установленном порядке ___
__________________________________________________________________
   в) не определен, требуется его определение и утверждение _____
__________________________________________________________________
   1.9. Общие условия обеспечения сохранности объекта ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   2. Дополнительные сведения об объекте: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   Приложения:
   1. Акт     сдачи-приемки     информационной       услуги    от
"__" ___________ 20__ г. N ______ - на ___ л.
   2. Дополнительные сведения о предмете охраны объекта - на ____
л.
   3. Дополнительные сведения об условиях обеспечения сохранности
объекта - на ____ л.
   4. ___________________________________________________________
Председатель Москомнаследия _____________ (_____________________)
                             (подпись)    (расшифровка подписи)
"______" __________________ 20___ г.      М.П.
Руководитель структурного
подразделения               _____________ (_____________________)
                             (подпись)    (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель   _____________ (_____________________)
                             (подпись)    (расшифровка подписи)