Приложение N 1 к Порядку предоставления сведений о кадастровом инженере, содержащихся в государственном реестре кадастровых инженеров

Образец

              _______________________________________________
             (полное наименование органа кадастрового учета)
                                 Выписка
            из государственного реестра кадастровых инженеров
                          "__" _________ 20__ г.
                              N __________
                                             -----------------------------
                                             ¦Лист N ___¦Всего листов ___¦
----------------------------------------------+----------+----------------+
¦В государственный реестр кадастровых инженеров внесены следующие         ¦
¦сведения:                                                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1  ¦Фамилия, имя, отчество кадастрового¦                                 ¦
¦   ¦инженера                           ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦2  ¦Дата рождения                      ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦3  ¦Место рождения                     ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦4  ¦Номер контактного телефона         ¦                                 ¦
¦   ¦(с указанием кода междугородней    ¦                                 ¦
¦   ¦связи)                             ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦5  ¦Почтовый адрес, по которому        ¦                                 ¦
¦   ¦осуществляется связь               ¦                                 ¦
¦   ¦с кадастровым инженером            ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦6  ¦Адрес электронной почты,           ¦                                 ¦
¦   ¦по которому осуществляется связь   ¦                                 ¦
¦   ¦с кадастровым инженером            ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦7  ¦Данные основного документа,        ¦                                 ¦
¦   ¦удостоверяющего личность (серия,   ¦                                 ¦
¦   ¦номер, дата выдачи, наименование   ¦                                 ¦
¦   ¦организации, выдавшей документ)    ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8  ¦Сведения о квалификационном        ¦                                 ¦
¦   ¦аттестате кадастрового инженера:   ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8.1¦дата выдачи                        ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8.2¦идентификационный номер            ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8.3¦дата аннулирования                 ¦                                 ¦
¦   ¦квалификационного аттестата        ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8.4¦основания аннулирования            ¦                                 ¦
¦   ¦квалификационного аттестата        ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦8.5¦дата внесения сведений о прекраще- ¦                                 ¦
¦   ¦нии действия квалификационного     ¦                                 ¦
¦   ¦аттестата в связи с выдачей нового ¦                                 ¦
¦   ¦квалификационного аттестата взамен ¦                                 ¦
¦   ¦утраченного или поврежденного,     ¦                                 ¦
¦   ¦а также в случае изменения         ¦                                 ¦
¦   ¦персональных данных кадастрового   ¦                                 ¦
¦   ¦инженера                           ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦9  ¦Дата и основание исключения        ¦                                 ¦
¦   ¦сведений о кадастровом инженере    ¦                                 ¦
¦   ¦из государственного реестра        ¦                                 ¦
¦   ¦кадастровых инженеров              ¦                                 ¦
----+-----------------------------------+----------------------------------
   ___________    _________        __________________________________
   (должность)    (подпись)        (инициалы, фамилия уполномоченного
                                        должностного лица органа
                                           кадастрового учета)
                                  М.П.