Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма N СЗИ-5
Размер файла документа: 239.2 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п (в ред. Постановлений Правления ПФ РФ от 28.03.2012 N 66п, от 28.01.2013 N 17п)
---------- ----------
Форма СЗИ-5 Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
----------- ---------- ----------
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: ¦
¦ Системный номер _________________________ ¦
¦ Дата приема "__" __________ ____ года ¦
¦Исходящий номер СПУ _________________________ ¦
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о застрахованном лице: Место рождения:
Фамилия ___________________ город (село, дер., ...) ______
Имя ___________________ район ______
Отчество ___________________ область (край, респ., ...) ______
Пол ___ страна ______
Дата рождения "__" _________ ____ года
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: _______________________________
Дата регистрации в качестве застрахованного лица " " _____ ____ ____ года
Раздел 1.
1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1
января 2002 года
1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной
деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования
1. Наименование организации
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _______________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦ Конец ¦Территориальные¦Особые ¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Системный¦
¦ периода ¦ периода ¦ условия ¦условия¦ трудовой стаж ¦ ¦ номер ¦
¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦ (код) ¦ труда +------------------+------------------+документа¦
¦ ¦ ¦ ¦ (код) ¦основание¦дополни-¦основание¦дополни-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (код) ¦тельные ¦ (код) ¦тельные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведения¦ ¦сведения¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦(профессия или должность) ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦(профессия или должность) ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении трудовой пенсии:
Системный номер документа __________________
Справка о заработке N _________ Дата __________________
Заработок за период с __________________ по __________________
Год _________ Год _________ Год _________
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
Январь Январь Январь
Февраль Февраль Февраль
Март Март Март
Апрель Апрель Апрель
Май Май Май
Июнь Июнь Июнь
Июль Июль Июль
Август Август Август
Сентябрь Сентябрь Сентябрь
Октябрь Октябрь Октябрь
Ноябрь Ноябрь Ноябрь
Декабрь Декабрь Декабрь
Итого Итого Итого
1.1.2. Сведения о трудовом стаже и заработке за период после
регистрации в системе обязательного пенсионного страхования
Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
Наименование
_______________________________________________________________________
Регистрационный номер ПФР _______________________
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении трудовой пенсии:
Код категории Код категории Код категории
застрахованного лица застрахованного лица застрахованного лица
_________ _________ _________
Системный номер Системный номер Системный номер
документа _________ документа _________ документа _________
Отчетный период Отчетный период Отчетный период
_________ _________ _________
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
Январь Январь Январь
Февраль Февраль Февраль
Март Март Март
Апрель Апрель Апрель
Май Май Май
Июнь Июнь Июнь
Июль Июль Июль
Август Август Август
Сентябрь Сентябрь Сентябрь
Октябрь Октябрь Октябрь
Ноябрь Ноябрь Ноябрь
Декабрь Декабрь Декабрь
Итого Итого Итого
Сведения о стаже работы:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦ Конец ¦Территориальные¦Особые ¦ Исчисляемый стаж ¦ Выслуга лет ¦Системный¦
¦ периода ¦ периода ¦ условия ¦условия+------------------+------------------+ номер ¦
¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦ (код) ¦ труда ¦основание¦дополни-¦основание¦дополни-¦документа¦
¦ ¦ ¦ ¦ (код) ¦ (код) ¦тельные ¦ (код) ¦тельные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведения¦ ¦сведения¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+----------
1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002
года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 ______
Условия повышения пенсий, установленные законодательством
Российской Федерации для отдельных категорий граждан
по состоянию на 31.12.2001 ______
1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года
Страхователь:
Наименование
_______________________________________________________________________
Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП ___________
Расчетный период ____ год
Системный номер документа _____________________
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
на страховую часть трудовой пенсии ___________
на накопительную часть трудовой пенсии ___________
по дополнительному тарифу ___________
Продолжительность периодов:
По временной нетрудоспособности: ____ месяцев ____ дней
Отпуска без сохранения заработной платы: ____ месяцев ____ дней
Стаж работы за расчетный период
---------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Территориальные¦Особые ¦ Исчисление ¦ Условия для ¦
¦п/п¦ периода с ¦ периода по ¦ условия ¦условия¦ страхового стажа ¦ досрочного ¦
¦ ¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦ (код) ¦ труда ¦ ¦ назначения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (код) ¦ ¦ трудовой пенсии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основание¦дополни-¦основание¦дополни-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (код) ¦тельные ¦ (код) ¦тельные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведения¦ ¦сведения¦
+---+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------+------------+---------------+-------+---------+--------+---------+---------
Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Год ¦ Доля уплаченных страхователем ¦Включено на конец года (руб.):¦
¦платежа¦ взносов: ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ на страховую часть (%) ¦ в расчетный пенсионный ¦
¦ ¦ ¦ капитал ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ на накопительную часть (%) ¦ в специальную часть лицевого ¦
¦ ¦ ¦ счета ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ по дополнительному тарифу (%) ¦//////////////////////////////¦
+-------+----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦//////////////////////////////¦
+-------+----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦//////////////////////////////¦
--------+----------------------------------+-------------------------------
1.3. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала
------T------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N¦На-¦РПК ¦ Прирост РПК ¦ Дата ¦ Конец ¦ Часть РПК, ¦РПК на ¦ Вид ¦
¦ ¦ча-¦на +-------------------------------+установления¦периода¦ учтенная при ¦ конец ¦пенсионного¦
¦ ¦ло ¦нача-¦ за счет ¦ за счет ¦за счет ¦ пенсии ¦ ¦ установлении ¦периода¦ действия ¦
¦ ¦пе-¦ло ¦начисленных ¦отказа от¦индекса-¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ри-¦пери-¦(уплаченных)¦страховой¦ции ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦
¦ ¦ода¦ода ¦ страховых ¦ части ¦ ¦ ¦ ¦сумма¦ дата, на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ взносов ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ РПК ¦ которую ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактически¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учтено РПК¦ ¦ ¦
+-+---+-----+------------+---------+--------+------------+-------+-----+----------+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---+-----+------------+---------+--------+------------+-------+-----+----------+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---+-----+------------+---------+--------+------------+-------+-----+----------+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---+-----+------------+---------+--------+------------+-------+-----+----------+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---+-----+------------+---------+--------+------------+-------+-----+----------+-------+------------
1.4. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж:
Реквизиты территориального органа, принявшего решение о включении
сведений в индивидуальный лицевой счет:
Краткое наименование: ___________________________
Регистрационный номер: __________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид ¦ Начало ¦ Конец ¦ Территориальные ¦Примечание¦
¦п/п¦деятельности ¦ периода ¦ периода ¦ условия (код) ¦ ¦
¦ ¦ (код) ¦(дд.мм.гггг) ¦(дд.мм.гггг)¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------+-------------+------------+-----------------+-----------
Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений
(специальная часть лицевого счета)
2.1. Информация о средствах пенсионных накоплений, сформированных за
счет средств страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии,
поступивших в ПФР:
Информация о суммах страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период поступления страховых взносов в ПФР ¦ Сумма (руб. коп.) ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦ с ¦ по ¦ ¦
+--------------------+------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------------+---------------------+
¦Итого: ¦ ¦
----------------------------------------------------+----------------------
Информация о результатах временного размещения сумм страховых взносов на
финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР) в период до
отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Дата отражения результата от ¦ Доход от ¦
¦ поступления ¦ временного размещения средств в ¦ временного ¦
¦страховых взносов ¦ специальной части ¦ размещения ¦
¦ в ПФР ¦ индивидуального лицевого счета ¦ средств ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+------------------+------------------------------------+-----------------+
¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-----+------------------------------------+------------------
Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1
ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании ¦управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ включая инвестиционный ¦
¦ ¦ ¦ доход (руб. коп.) ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------------+-----------------------------
Информация о результатах дохода от инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма инвестиционного ¦
¦инвестирования¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------------------------------+-------------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей
компании) от ___________ N ___________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании (руб. коп.) ¦управляющей компании в ПФР,¦
¦ ¦ ¦ включая инвестиционный ¦
¦ ¦ ¦ доход (руб. коп.) ¦
+---------+-----------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------------+---------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+-----------------------------------+----------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма инвестиционного ¦
¦ инвестирования ¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+--------------------------------+------------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от _______ N
________ и договором об обязательном пенсионном страховании от
__________ N ______ в _____________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Сумма средств пенсионных ¦Сумма средств пенсионных накоплений, ¦
¦передачи ¦накоплений, переданных из¦ переданных из НПФ в ПФР, включая ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+-------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------+-------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+-------------------------+--------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______ N _____ и договором
об обязательном пенсионном страховании от ___________ N __________ <*> в
___________________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
--------------------------------
<*> В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц из негосударственного пенсионного фонда
___________________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Сумма средств пенсионных ¦Сумма средств пенсионных накоплений, ¦
¦передачи ¦накоплений, переданных из¦ переданных из НПФ в ПФР, включая ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+-------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------+-------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+-------------------------+--------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от _____________ N ______ в
доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании ¦ управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+---------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------------------------+-----------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+---------------------------------+------------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦Коэффициент прироста инвестиционного¦ Сумма ¦
¦инвестирования¦ портфеля управляющей компании ¦ инвестиционного ¦
¦ ¦ ¦ дохода ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+--------------+------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------------------------------------+----------------------
Раздел 2.2.
Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет
дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений на накопительную часть
трудовой пенсии
Информация о суммах дополнительных страховых взносов на финансирование
накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР (уплачено
застрахованным лицом через работодателя):
-------------------------------------------------------------------------------
¦Наимено- ¦Регистра-¦ Сумма ¦ Дата ¦Дата ¦ Дата ¦Календарный¦
¦вание ¦ционный ¦дополнительных ¦включения¦снятия ¦поступления¦год уплаты ¦
¦работода-¦номер в ¦ страховых ¦документа¦с р/сч.¦на счет ПФР¦ страховых ¦
¦теля ¦ПФР ¦ взносов ¦в лицевой¦работо-¦ ¦ взносов ¦
¦ ¦ ¦застрахованного¦ счет ¦дателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ лица, руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+---------+---------------+---------+-------+-----------+------------
Самостоятельная уплата застрахованным лицом дополнительных страховых
взносов
---------------------------------------------------------------------------
¦ Сумма ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Календарный ¦
¦ дополнительных ¦ включения ¦ платежного ¦ поступления ¦ год уплаты ¦
¦ страховых ¦документа в ¦ поручения ¦ на счет ПФР ¦ страховых ¦
¦ взносов ¦лицевой счет¦(дата уплаты)¦ ¦ взносов ¦
+-----------------+------------+-------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+------------+-------------+-------------+---------------
Информация о результатах временного размещения средств дополнительных
страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии,
поступивших в ПФР (ЧФР):
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период поступления ¦ Дата отражения результата ¦ Доход от ¦
¦ дополнительных страховых ¦ временного размещения ¦ временного ¦
¦взносов на расчетный счет ¦ средств в специальной ¦ размещения ¦
¦ ПФР (квартал, года) ¦ части индивидуального ¦ средств ¦
¦ ¦ лицевого счета ¦ (руб. коп.) ¦
+--------------------------+------------------------------+---------------+
¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+------------------------------+---------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+-------+------------------------------+----------------
Информация о суммах взносов работодателя, поступивших в ПФР:
-----------------------------------------------------------------------------
¦Наимено- ¦Регистра-¦Сумма взносов¦ Дата ¦Дата ¦ Дата ¦Календарный¦
¦вание ¦ционный ¦работодателя,¦включения¦снятия ¦поступления¦год уплаты ¦
¦работода-¦номер в ¦ руб. ¦документа¦с р/сч.¦на счет ПФР¦ страховых ¦
¦теля ¦ПФР ¦ ¦в лицевой¦работо-¦ ¦ взносов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ счет ¦дателя ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-------------+---------+-------+-----------+-----------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+---------+-------------+---------+-------+-----------+------------
Информация о результатах временного размещения средств взносов
работодателя, поступивших в ПФР (ЧФР):
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период поступления ¦ Дата отражения результата ¦ Доход от ¦
¦взносов работодателя на ¦ временного размещения ¦ временного ¦
¦ расчетный счет ПФР ¦ средств в специальной части ¦ размещения ¦
¦ (квартал, года) ¦ индивидуального лицевого ¦ средств ¦
¦ ¦ счета ¦ (руб. коп.) ¦
+------------------------+-------------------------------+----------------+
¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+----------------+-------+-------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------+-------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------+-------------------------------+----------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-------+-------------------------------+-----------------
Сведения о государственной поддержке формирования пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Календарный год ¦ Сумма ¦ Размер взноса на ¦ Год, в котором ¦
¦ уплаты ¦ дополнительных ¦ софинансирование ¦получены средства¦
¦ дополнительных ¦страховых взносов,¦ формирования ¦ государственной ¦
¦страховых взносов¦ уплаченных ¦ пенсионных ¦ поддержки ¦
¦ ¦ застрахованным ¦ накоплений ¦ формирования ¦
¦ ¦ лицом за ¦застрахованных лиц¦ пенсионных ¦
¦ ¦ календарный год, ¦за календарный год¦ накоплений ¦
¦ ¦ руб. ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+------------------+------------------+------------------
Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1
ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление _____________________________________
(Наименование управляющей компании и
инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Сумма средств пенсионных¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/отзыва ¦накоплений, переданных в¦ накоплений, переданных из ¦
¦ СПН ¦доверительное управление¦ доверительного управления ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+----------------+------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------------+-------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
-----------------+------------------------+--------------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма инвестиционного ¦
¦инвестирования¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------+------------------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦
---------------+---------------------------------+-------------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей
компании) от ________________ N ________________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании ¦ управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------+-----------------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма инвестиционного ¦
¦ инвестирования ¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦
-----------------+--------------------------------+------------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ______________
N ________ и договором об обязательном пенсионном страховании от
____________ N __________ в _______________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного
фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Год ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи ¦накоплений, переданных из ¦ накоплений, переданных из НПФ в ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ (руб. коп.) ¦ ПФР, включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+--------------------------+-------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с
заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _____ N ______ и
договором об обязательном пенсионном страховании от _________ N _____ <*> в
___________________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
--------------------------------
<*> В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц из негосударственного пенсионного фонда
___________________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Год ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи ¦накоплений, переданных из ¦ накоплений, переданных из НПФ в ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ (руб. коп.) ¦ ПФР, включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+--------------------------+-------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от ______ N _______ в
доверительное управление __________________________________________________
(Наименование управляющей компании
и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Год ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании (руб. коп.) ¦управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ ¦ включая инвестиционный ¦
¦ ¦ ¦ доход (руб. коп.) ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------------+-----------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма инвестиционного ¦
¦ инвестирования ¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------+-----------------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦
-----------------+--------------------------------+------------------------
Раздел 2.3.
Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств
материнского (семейного) капитала
Сведения о сертификате на материнский (семейный) капитал
---------------------------------------------------------------------------
¦ Серия ¦ Номер ¦ Дата выдачи ¦ Размер ¦ Наименование ¦
¦сертификата¦сертификата¦ сертификата ¦ материнского ¦ территориального ¦
¦ ¦ ¦ ¦ капитала ¦ органа ¦
+-----------+-----------+-------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-----------+-------------+--------------+---------------------
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
---------------------------------------------------------------------------
¦Номер¦Дата¦ Наименование ¦ Сумма средств МСК (руб. коп.), ¦
¦ ¦ ¦ территориального органа ¦ направленная на накопительную ¦
¦ ¦ ¦ ¦ часть трудовой пенсии ¦
+-----+----+---------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+---------------------------+-----------------------------------
Сведения на дату _______________________
Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1
ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании (руб. коп.) ¦управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ ¦ включая инвестиционный ¦
¦ ¦ ¦ доход (руб. коп.) ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------------+----------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------------+-----------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦Период инвестирования¦ Коэффициент прироста ¦Сумма инвестиционного¦
¦ ¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦
----------------------+-----------------------------+----------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей
компании) от ____________________ N ____________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании (руб. ¦ управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ коп.) ¦включая инвестиционный доход (руб.¦
¦ ¦ ¦ коп.) ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------+-----------------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦Период инвестирования¦ Коэффициент прироста ¦Сумма инвестиционного¦
¦ ¦ инвестиционного портфеля ¦ дохода (руб. коп.) ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-----------------------------+----------------------
Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование
средств пенсионных накоплений:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных ¦
¦инвестирования¦ накоплений (руб. коп.) ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ____________ N
________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____________
N __________ в ____________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи ¦накоплений, переданных из ¦ накоплений, переданных из НПФ в ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ (руб. коп.) ¦ ПФР, включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+--------------------------+-------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с
заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______________
N _________ и договором об обязательном пенсионном страховании от
________ N ____ <*> в _____________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
--------------------------------
<*> В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц из негосударственного пенсионного фонда
___________________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Год ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦Передачи ¦накоплений, переданных из ¦ накоплений, переданных из НПФ в ¦
¦ СПН ¦ ПФР в НПФ (руб. коп.) ¦ ПФР, включая инвестиционный доход ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+--------------------------+-------------------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением
застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от _____________ N ________ в
доверительное управление __________________________________________________
(Наименование управляющей компании
и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Сумма средств пенсионных ¦ Сумма средств пенсионных ¦
¦передачи/¦ накоплений, переданных в ¦ накоплений, переданных из ¦
¦ отзыва ¦ доверительное управление ¦ доверительного управления ¦
¦ СПН ¦ управляющей компании (руб. ¦ управляющей компании в ПФР, ¦
¦ ¦ коп.) ¦включая инвестиционный доход (руб.¦
¦ ¦ ¦ коп.) ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------------------+----------------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
----------+----------------------------+-----------------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений
управляющей компанией:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период ¦ Коэффициент прироста ¦ Сумма ¦
¦ инвестирования ¦ инвестиционного портфеля ¦ инвестиционного ¦
¦ ¦ управляющей компании ¦ дохода ¦
¦ ¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+-----------------+----------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------------------------------+--------------------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦
------------------+----------------------------------+---------------------
Раздел 2.4. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений
Страховщик, у которого застрахованное лицо на день обращения за
назначением выплаты за счет средств пенсионных накоплений формирует
пенсионные накопления _____________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Вид ¦ Дата ¦ Суммы средств пенсионных накоплений ¦ Средства ¦ Средства ¦ Сумма ¦
¦пенсионного¦установления+--------------------------------------------------+ пенсионных ¦ пенсионных ¦ средств ¦
¦ действия ¦выплаты/дата¦страховые¦доход ¦дополни- ¦доход ¦средства ¦доход ¦ накоплений ¦ накоплений, ¦пенсионных¦
¦ или ¦действия со ¦взносы на¦от ¦тельные ¦от ¦(часть ¦от ¦ на дату ¦ учтенные при ¦накоплений¦
¦действия со¦ средствами ¦накопи- ¦инвес-¦страховые¦инвес-¦средств) ¦инвес-¦установления¦ установлении ¦ на конец ¦
¦средствами ¦ пенсионных ¦тельную ¦тиро- ¦взносы, ¦тиро- ¦материн- ¦тиро- ¦ выплаты/ ¦ выплаты ¦ периода ¦
¦пенсионных ¦ накоплений ¦часть ¦вания ¦взносы ¦вания ¦ского ¦вания ¦ действия +----------------+ ¦
¦накоплений ¦ ¦пенсии ¦ ¦работода-¦ ¦(семейно-¦ ¦ ¦сумма ¦дата, на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля, ¦ ¦го) ка- ¦ ¦ ¦пен- ¦которую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦взносы на¦ ¦питала ¦ ¦ ¦сион- ¦фактичес-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦софинан- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ки учтены¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сирование¦ ¦ ¦ ¦ ¦накоп-¦средства ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсион- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лений ¦пенсион- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных на- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных на- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коплений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коплений ¦ ¦
+-----------+------------+---------+------+---------+------+---------+------+------------+------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-----------+------------+---------+------+---------+------+---------+------+------------+------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+---------+------+---------+------+---------+------+------------+------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+---------+------+---------+------+---------+------+------------+------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+------------+---------+------+---------+------+---------+------+------------+------+---------+-----------
Раздел 2.5.
Сведения о передаче средств пенсионных накоплений в состав средств
выплатного резерва Пенсионного фонда Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата передачи средств ¦ Сумма переданных средств пенсионных накоплений ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------+---------------------------------------------------
Раздел 2.6.
Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого
счета), подлежащих выплате правопреемникам
Сведения о смерти застрахованного лица:
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование органа записи актов ¦ ¦
¦гражданского состояния ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Дата смерти ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Запись акта о смерти ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Системный номер документа АДВ-8 ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Дата включения в лицевой счет документа ¦ ¦
¦АДВ-8 ¦ ¦
-------------------------------------------+-------------------------------
Способ формирования застрахованным лицом накопительной части трудовой
пенсии на дату смерти застрахованного лица:
---------------------------------------------------------------------------
¦Сумма средств пенсионных накоплений, ¦ ¦
¦учтенная в специальной части ¦ ¦
¦индивидуального лицевого счета на дату ¦ ¦
¦формирования выписки ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦в том числе учтено в резерве ПФР по ¦ ¦
¦обязательному пенсионному страхованию ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦в том числе поступило от НПФ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Сумма средств пенсионных накоплений, ¦ ¦
¦выплаченная из резерва ПФР по ¦ ¦
¦обязательному пенсионному страхованию и ¦ ¦
¦подлежащая восстановлению в порядке ¦ ¦
¦регресса ¦ ¦
-------------------------------------------+-------------------------------
Раздел 3.
Сведения о назначении пенсии (выплаты за счет средств пенсионных
накоплений)
3.1. Сведения о назначении пенсии (выплаты за счет средств пенсионных
накоплений) застрахованному лицу:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию (выплату за
счет средств пенсионных накоплений):
Регистрационный номер: ___________________________
Наименование (краткое): ___________________________________________________
___________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ Вид ¦ Срок ¦ Категория ¦ Размер ¦Дата отказа ¦Системный ¦
¦ пенсии ¦назначения ¦ пенсионера ¦ выплаты за ¦в назначении¦ номер ¦
¦(выплаты) ¦ пенсии ¦ (для пенсии ¦счет средств¦ пенсии ¦документа ¦
¦ ¦ (выплаты) ¦ по случаю ¦ пенсионных ¦ (выплаты) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ потери ¦ накоплений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ кормильца) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-------------+------------+------------+----------+
¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+------+-------------+------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+----+------+-------------+------------+------------+-----------
Сведения о нетрудоспособных членах семьи, с учетом которых определен размер
пенсии:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N п/п ¦ ФИО ¦ СНИЛС ¦ Категория ¦ Системный номер документа ¦
+-------+-----+--------+-------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-----+--------+-------------+-------------------------------------
Сведения о кормильце, за которого назначена пенсия по случаю потери
кормильца:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ФИО ¦ СНИЛС ¦ Системный номер документа ¦
+-------+-----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------+-----------+------------------------------------------------------
3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по
случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию по случаю
потери кормильца:
Регистрационный номер: _______________________
Наименование (краткое): ___________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФИО нетрудоспособного ¦СНИЛС¦ Срок ¦Категория ¦ Системный ¦
¦п/п ¦ члена семьи ¦ ¦ назначения ¦ ¦ номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦ +-------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+-----+-----+-------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----------------------+-----+-----+-------+----------+---------------
Количество страниц выписки: _____
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.