...

Выписка из лицевого счета застрахованного лица о стаже и заработке. Форма N СЗИ-1

Размер файла документа: 17.7 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение к Временному порядку представления индивидуальных сведений о застрахованных лицах, их изменения и применения финансовых санкций к работодателям за нарушения в системе персонифицированного учета

                                                           Форма СЗИ-1
    Стр. 1
                              ВЫПИСКА
              ИЗ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
                        О СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ
    Страховой номер
    Фамилия
    Имя
    Отчество
    Дата рождения
    Место рождения
    Входящий номер запроса
    Исходящий номер выписки
    Номер заявления по журналу регистрации
    Входящие номера индивидуальных сведений
    Подпись специалиста
    системы персонифицированного учета    ___________________________
    Подпись начальника отдела
    персонифицированного учета            ___________________________
    Стр. 2
                            ---------------------------
    Исходящий номер выписки ¦                         ¦
                            ---------------------------
    Сведения  о заработке (вознаграждении),  доходе,  учитываемые при
назначении государственной пенсии (в руб., коп.):
----------------------------------------------------------------------
¦ Месяц  ¦                     Год                          ¦ Месяц  ¦
¦        +--------------------------------------------------+        ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Январь  ¦               ¦                 ¦                ¦Январь  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Февраль ¦               ¦                 ¦                ¦Февраль ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Март    ¦               ¦                 ¦                ¦Март    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Апрель  ¦               ¦                 ¦                ¦Апрель  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Май     ¦               ¦                 ¦                ¦Май     ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Июнь    ¦               ¦                 ¦                ¦Июнь    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Июль    ¦               ¦                 ¦                ¦Июль    ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Август  ¦               ¦                 ¦                ¦Август  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Сентябрь¦               ¦                 ¦                ¦Сентябрь¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Октябрь ¦               ¦                 ¦                ¦Октябрь ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Ноябрь  ¦               ¦                 ¦                ¦Ноябрь  ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Декабрь ¦               ¦                 ¦                ¦Декабрь ¦
+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+
¦Итого   ¦               ¦                 ¦                ¦        ¦
---------+---------------+-----------------+----------------+---------
    Подпись специалиста
    системы персонифицированного учета  _____________________________
    Подпись начальника отдела
    персонифицированного учета          _____________________________
    Стр. 3
                    -------------------------------
    Исходящий номер ¦                             ¦
    выписки         -------------------------------
    Стаж работы за отчетный период:
----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Начало /¦РКС (код) /¦Условия  ¦Исчисляемый     ¦Выслуга лет     ¦
¦п/п¦конец   ¦районный   ¦труда    ¦стаж            ¦                ¦
¦   ¦        ¦коэффициент¦(код)    +----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦основание /     ¦основание /     ¦
¦   ¦        ¦           ¦         ¦дополнительные  ¦дополнительные  ¦
¦   ¦        ¦           ¦         ¦сведения        ¦сведения        ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+
¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦
----+--------+-----------+---------+----------------+-----------------
    -----------------------------------------------------
    ¦Количество страниц справки ¦                       ¦
    ----------------------------+------------------------
    Проверил: ответственный
    представитель СПУ       _____________ ________________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)
    Наименование должности  _____________ ________________________
    руководителя              (подпись)     (расшифровка подписи)
                                            М.П.