Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по исполнению государственной функции обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации государственной защиты судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов, безопасности участников

уголовного судопроизводства
и их близких

                              ____________________________________
                                  (наименование организации,
                             ____________________________________
                                  должность, Ф.И.О. адресата)
                             ____________________________________
                            ВЫПИСКА
         из постановления о применении мер безопасности
от "__" _________ 20__ г.                         г. _____________
   На  основании  статьи 16 Федерального закона от 20 апреля 1995
г.  N  45-ФЗ  "О  государственной  защите  судей,  должностных лиц
правоохранительных и контролирующих органов" и  в  соответствии  с
решением о применении мер безопасности в отношении _______________
__________________________________________________________________
              (должность, Ф.И.О. защищаемого лица)
   Вам необходимо:
__________________________________________________________________
         (содержание конкретных мероприятий по защите,
                      сроки их проведения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   О выполнении сообщите в наш адрес.
__________________________________________________________________
      Должность, звание, подпись, инициалы, фамилия лица,
                   утвердившего постановление
М.П.
   Я, ___________________________________________________________
                          (должность, Ф.И.О.)
получил выписку из постановления о   применении  мер  безопасности
от "__" ___________ 20__ г. N ____.
   Об  уголовной  ответственности  в  соответствии  с действующим
законодательством  за  разглашение  сведений  о мерах безопасности
предупрежден.
"__" ____________ 20__ г. _____________  _________________________
                           (подпись)             фамилия
___ ч. ___ мин.
   Выписку вручил _______________________________________________
                   (должность, звание лица, вручившего выписку)
"__" ____________ 20__ г. _____________  _________________________
                           (подпись)             фамилия