Утверждена Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 07.03.2012 N П/103

                                  Выписка
          из похозяйственной книги о наличии у гражданина права
                        на земельный участок <1>
__________________                                        _________________
 (место выдачи)                                            (дата выдачи)
   Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения "__" ______________ г., документ, удостоверяющий личность <2>
_______________________________ __________________, выдан "__" _________ г.
(вид документа, удостоверяющего   (серия, номер)
          личность)
__________________________________________________________________________,
   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
проживающему по адресу <2>: _______________________________________________
                                 (адрес постоянного места жительства
__________________________________________________________________________,
                    или преимущественного пребывания)
принадлежит на праве ______________________________________________________
                        (вид права, на котором гражданину принадлежит
                                      земельный участок)
земельный  участок,  предоставленный   для   ведения   личного   подсобного
хозяйства, общей площадью ____________, расположенный по адресу: __________
__________________________________________________________________________,
категория земель _________________________________________________________,
о чем в похозяйственной книге _____________________________________________
                             (реквизиты похозяйственной книги: номер, дата
___________________________________________________________________________
 начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего
                     ведение похозяйственной книги)
"__" ______________ г. сделана запись на основании ________________________
                                                   (реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
 на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии
у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений
                        в похозяйственной книге))
_______________________  ___________             __________________________
   (должность) <3>       (подпись)   М.П. <4>           (Ф.И.О.)

--------------------------------

<1> Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок выдается в целях государственной регистрации прав на земельный участок в соответствии со статьей 25.2 Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним" (далее - Закон о регистрации) в случае предоставления земельного участка гражданину для ведения личного подсобного хозяйства. Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок выдается гражданину в двух подлинных экземплярах.

<2> Сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность, и адресе постоянного места жительства или преимущественного проживания гражданина, которому принадлежит земельный участок (прежнего собственника здания (строения) или сооружения, расположенного на этом земельном участке), не заполняются в случае государственной регистрации прав на земельный участок в соответствии с пунктом 7 статьи 25.2 Закона о регистрации.

<3> Указывается полное наименование должности уполномоченного выдавать выписки из похозяйственной книги должностного лица органа местного самоуправления.

<4> Проставляется печать органа местного самоуправления.