Приложение N 2 к Письму ФНС РФ от 05.10.2005 N ЧД-6-09/822@

         БЛАНК           ИФНС N __________________________________
                                (наименование территориального
  Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа
 исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица
(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))
  федерального органа   _________________________________________
 исполнительной власти)           (адрес (индекс) ИФНС)
                        _________________________________________
                      Выписка из приказа <*>
                  от _______ N ______________
   На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с
решением _________________________________________________________
         (наименование федерального органа исполнительной власти
              (территориального органа федерального органа
                           исполнительной власти)
Переоформить  лицензию  от ___________________ N ______________ на
осуществление _____________________________________________:
                 (лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
   (наименование и организационно-правовая форма юридического
    лица, ИНН, ОГРН (Ф.И.О., место жительства индивидуального
                 предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))
__________________________________________________________________
     (место нахождения юридического лица (данные документа,
   удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя))
на лицензию N ___________ сроком действия до ____________________.
Выписка верна
Заместитель руководителя
Федерального органа исполнительной власти
(руководитель или заместитель руководителя
территориального органа федерального органа
исполнительной власти)
   --------------------------------
   <*>  Дата принятия решения о переоформлении - дата утверждения
приказа.