Приложение N 4 к Письму ФНС РФ от 05.10.2005 N ЧД-6-09/822@

         БЛАНК           ИФНС N __________________________________
                                (наименование территориального
  Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа
 исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица
(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))
  федерального органа   _________________________________________
 исполнительной власти)            (адрес (индекс) ИФНС)
                        _________________________________________
                     Выписка из приказа <*>
                  от _______ N ______________
   На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с
решением _________________________________________________________
         (наименование федерального органа исполнительной власти
             или территориального органа федерального органа
                         исполнительной власти)
Возобновить действие лицензии N ___________ на право осуществления
_________________________________________:
    (лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица
   (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))
__________________________________________________________________
         (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН
  (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
                  предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))
с ____________ сроком действия до _______________
Выписка верна
Заместитель руководителя
Федерального органа исполнительной власти
(руководитель или заместитель руководителя
территориального органа федерального органа
исполнительной власти)
   --------------------------------
   <*>  Дата принятия решения о возобновлении действия лицензии -
дата утверждения приказа.