Приложение N 5 к Письму ФНС РФ от 05.10.2005 N ЧД-6-09/822@

         БЛАНК           ИФНС N __________________________________
                                (наименование территориального
  Федерального органа         регистрирующего (налогового) органа
 исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица
(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))
  федерального органа   _________________________________________
 исполнительной власти)            (адрес (индекс) ИФНС)
                        _________________________________________
                       Выписка из приказа
                  от _______ N ______________
   На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с
решением _________________________________________________________
         (наименование федерального органа исполнительной власти
__________________________________________________________________
 или территориального органа федерального органа исполнительной
                власти (суда, принявшего решение))
Аннулировать лицензию N _________________________ на осуществление
_____________________________________________:
     (лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
 (наименование и организационно-правовая форма юридического лица
   (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН (данные документа,
    удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
                          ИНН, ОГРНИП))
с _________________ <*>.
Выписка верна
Заместитель руководителя
Федерального органа исполнительной власти
(руководитель или заместитель руководителя
территориального органа федерального органа
исполнительной власти)
   --------------------------------
   <*> Дата аннулирования лицензии, указанная в решении судебного
органа   (дата   аннулирования   лицензии   на  основании  решения
лицензирующего органа).