Приложение N 10 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа
                                     ИФНС
                                     ___________________________.
                                     Почтовый адрес ИФНС:
                                     ___________________________.
Выписка из приказа
Росздравнадзора
от "__" ______ 200  г. _____
   В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
             (наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование   юридического лица/фамилия, имя  и  (в случае,  если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого     вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя                           _______________