Приложение N 11 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30.06.2008 N 5000-Пр/08 (введено Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5000-Пр/08)

         Герб России
Министерство здравоохранения             --                     -¬
  и социального развития                ¦    ИНФС/лицензиату    ¦
   Российской Федерации                 ¦                       ¦
    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
        д. 4, стр. 1
 тел. 698 46 28, 698 46 11
--                                  -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
 от ___________ N __________
   В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных   видов   деятельности",
Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере
здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным
Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004
N 323,   Положением о   лицензировании  технического  обслуживания
медицинской   техники    (за   исключением  случая, если указанная
деятельность осуществляется  для   обеспечения   собственных  нужд
юридического    лица    или    индивидуального   предпринимателя),
утвержденным Постановлением    Правительства Российской  Федерации
от 22.01.2007 N 32:
1.xx.  отказать в   продлении  в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии   на   осуществление деятельности
по техническому обслуживанию медицинской техники N ________ сроком
действия с ___ по ____, предоставленного _________________________
                                             (наименование
                                          лицензирующего органа)
на N _________ сроком действия с _____ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов_______ Положения о лицензировании технического
обслуживания медицинской   техники (за   исключением  случая, если
указанная деятельность осуществляется для обеспечения  собственных
нужд   юридического   лица   или индивидуального предпринимателя),
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 32.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                             _________ _________
                                              (подпись)   (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон