Приложение 3 к Указанию Банка России от 01.04.2004 N 1417-У "О форме реестра обязательств банка перед вкладчиками" (в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 N 1927-У)

                             ВЫПИСКА
        ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ____________
Почтовый адрес _________________________________
Регистрационный номер __________________________
------------------------------------------------------------------
¦Номер  ¦              Ф.И.О.             ¦Адрес ре- ¦Код вида и ¦
¦вклад- ¦                                 ¦гистрации,¦реквизиты  ¦
¦чика   ¦                                 ¦для почто-¦документа, ¦
¦по ре- ¦                                 ¦вых уве-  ¦удостове-  ¦
¦естру  ¦                                 ¦домлений, ¦ряющего    ¦
¦обяза- ¦                                 ¦телефон,  ¦личность   ¦
¦тельств¦                                 ¦электрон- ¦           ¦
¦       ¦                                 ¦ная почта ¦           ¦
+-------+---------------------------------+----------+-----------+
¦       ¦                                 ¦          ¦           ¦
--------+---------------------------------+----------+------------
               Сведения о подлежащих страхованию
             обязательствах банка перед вкладчиком
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Номер  ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в   ¦
¦п/п¦доку-  ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого    ¦валюте ¦рублях по ¦
¦   ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦обяза- ¦курсу Бан-¦
¦   ¦на ос- ¦которого  ¦чившего до-¦учета обя-¦тельств¦ка России ¦
¦   ¦новании¦принят    ¦говор      ¦зательств ¦       ¦          ¦
¦   ¦которо-¦вклад     ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦го при-¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦нят    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦вклад  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦ИТОГО обязательств (руб.)                            ¦          ¦
------------------------------------------------------+-----------
      Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Номер  ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в   ¦
¦п/п¦доку-  ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого    ¦валюте ¦рублях по ¦
¦   ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦требо- ¦курсу Бан-¦
¦   ¦на ос- ¦которого  ¦чившего до-¦учета     ¦вания  ¦ка России ¦
¦   ¦новании¦возникло  ¦говор      ¦встречных ¦       ¦          ¦
¦   ¦которо-¦требование¦           ¦требований¦       ¦          ¦
¦   ¦го воз-¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦никло  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦требо- ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
¦   ¦вание  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦
+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+
¦ИТОГО встречных требований (руб.)                    ¦          ¦
------------------------------------------------------+-----------
   Сумма  обязательств  по вкладам  за  вычетом  суммы  встречных
требований к вкладчику (руб.) ______________
   Сумма,   подлежащая   страховому   возмещению   Агентством  по
страхованию вкладов (руб.) _________________
Руководитель банка       Агентство по страхованию вкладов <*>
___________ (_________)  ____________________________________
Главный бухгалтер банка
___________ (_________)
М.П.                     Дата составления выписки ___________  Дата подписания выписки <**> ____________

--------------------------------

<*> Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.

<**> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).