Приложение N 4 к Приказу ФНС России от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@

Форма по КНД 1114307

                                           ________________________________
                                          (наименование налогового органа)
                                          ________________________________
                                                       (адрес)
                                 Выписка
          по операциям на счете (специальном банковском счете)
___________________________________________________________________________
  (полное наименование (сокращенное наименование) банка в соответствии
       с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--           L-+-+-+-+-+-+-+-+--
   --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L-+-+-+-+-+-+-+-+--
   В соответствии с запросом налогового органа от ______________ N _______
   в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
         (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,
                    учредившего адвокатский кабинет))
       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН/КИО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--         L-+-+-+-+-+-+-+-+--
   представляет выписку по счету (специальному банковскому счету)
   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
N   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   --T-T-¬
   ¦ ¦ ¦ ¦
   L-+-+--
   (цифровой   код   валюты   счета   (специального   банковского   счета)
   в соответствии с Общероссийским классификатором валют
  за период с ___________________ по ____________________.
Таблица 1
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Дата   ¦    Реквизиты     ¦    Реквизиты банка    ¦Реквизиты плательщика/получателя ¦Сумма операции¦Назна- ¦
¦п/п¦совершения¦  документа, на   ¦плательщика/получателя ¦        денежных средств         ¦   по счету   ¦чение  ¦
¦   ¦ операции ¦основании которого¦   денежных средств    ¦                                 ¦ (специальному¦платежа¦
¦   ¦(дд.мм.гг)¦  была совершена  ¦                       ¦                                 ¦  банковскому ¦       ¦
¦   ¦          ¦операция по счету ¦                       ¦                                 ¦    счету)    ¦       ¦
¦   ¦          ¦   (специальному  ¦                       ¦                                 ¦              ¦       ¦
¦   ¦          ¦банковскому счету)¦                       ¦                                 ¦              ¦       ¦
¦   ¦          +------------------+-----------------------+---------------------------------+--------------+       ¦
¦   ¦          ¦ вид  ¦номер ¦дата¦номер    ¦наиме- ¦ БИК ¦наимено-¦ИНН/КИО¦ КПП ¦номер сче-¦  по  ¦  по   ¦       ¦
¦   ¦          ¦(шифр)¦      ¦    ¦корреспо-¦нование¦     ¦вание/  ¦       ¦     ¦та (спе-  ¦дебету¦кредиту¦       ¦
¦   ¦          ¦      ¦      ¦    ¦ндентско-¦       ¦     ¦Ф.И.О.  ¦       ¦     ¦циального ¦      ¦       ¦       ¦
¦   ¦          ¦      ¦      ¦    ¦го счета ¦       ¦     ¦        ¦       ¦     ¦банковско-¦      ¦       ¦       ¦
¦   ¦          ¦      ¦      ¦    ¦         ¦       ¦     ¦        ¦       ¦     ¦го счета) ¦      ¦       ¦       ¦
+---+----------+------+------+----+---------+-------+-----+--------+-------+-----+----------+------+-------+-------+
¦ 1 ¦    2     ¦  3   ¦  4   ¦ 5  ¦    6    ¦   7   ¦  8  ¦   9    ¦  10   ¦ 11  ¦    12    ¦  13  ¦  14   ¦  15   ¦
+---+----------+------+------+----+---------+-------+-----+--------+-------+-----+----------+------+-------+-------+
¦   ¦          ¦      ¦      ¦    ¦         ¦       ¦     ¦        ¦       ¦     ¦          ¦      ¦       ¦       ¦
----+----------+------+------+----+---------+-------+-----+--------+-------+-----+----------+------+-------+--------
Таблица 2
---------------------------------------------------------------------------
¦ Остаток по счету ¦      Сумма      ¦      Сумма       ¦Остаток по счету ¦
¦   (специальному  ¦ по дебету счета ¦ по кредиту счета ¦  (специальному  ¦
¦   банковскому    ¦  (специального  ¦  (специального   ¦   банковскому   ¦
¦ счету) на начало ¦   банковского   ¦   банковского    ¦ счету) на конец ¦
¦     периода      ¦счета) за период ¦ счета) за период ¦     периода     ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦        1         ¦        2        ¦        3         ¦        4        ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                  ¦                 ¦                  ¦                 ¦
-------------------+-----------------+------------------+------------------
   Пояснение к заполнению таблиц 1 и 2.
   В  таблице 1 информация указывается в порядке осуществления операций по
счету (специальному банковскому счету).
   В графах 13 и 14 таблицы 1 и графах 1 - 4 таблицы 2 указываются суммы в
единицах  валюты  счета  (специального  банковского счета), где целая часть
отделяется от дробной част знаком тире "-", дробная часть указывается двумя
знаками.
   В графе   3   таблицы  1  указывается   условное   обозначение   (шифр)
проведенного документа  в  соответствии  с  Перечнем  условных  обозначений
(шифров)   документов,  проводимых  по  счетам  в  кредитных  организациях,
приведенным  в  приложении  1  к  Правилам  ведения   бухгалтерского  учета
в кредитных организациях,  расположенных на территории Российской Федерации
(приложение к Положению  Банка  России от  26.03.2007 N 302-П  "О  правилах
ведения  бухгалтерского  учета в кредитных организациях,  расположенных  на
территории Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции
Российской   Федерации   29.03.2007,   регистрационный   номер   9176)   (с
изменениями, внесенными указаниями  Банка  России  от  11.10.2007  N 1893-У
"О внесении  изменений  в  Положение  Банка  России от 26 марта 2007 года N
302-П "О правилах ведения бухгалтерского  учета в  кредитных  организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  23.10.2007,  регистрационный
номер  10390),  от  08.10.2008  N  2090-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  06.11.2008, регистрационный номер 12584), от 06.11.2008 N 2120-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  02.12.2008,  регистрационный
номер  12783),  от  12.12.2008  N  2149-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации 19.12.2008,  регистрационный номер 12904), от 25.11.2009 N 2343-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  10.12.2009,  регистрационный
номер  15476),  от  11.12.2009  N  2358-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  22.12.2009, регистрационный номер 15778), от 06.07.2010 N 2477-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  30.07.2010,  регистрационный
номер  18003),  от  28.09.2010  N  2500-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  06.10.2010, регистрационный номер 18642), от 08.11.2010 N 2514-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  08.12.2010,  регистрационный
номер  19133),  от  29.12.2010  N  2553-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  24.01.2011, регистрационный номер 19564), от 04.07.2011 N 2654-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  15.07.2011,  регистрационный
номер  21379),  от  26.08.2011  N  2679-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  12.09.2011, регистрационный номер 21772), от 14.09.2011 N 2692-У
"О  внесении  изменений  в  Положение  Банка России от 26 марта 2007 года N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  21.09.2011,  регистрационный
номер  21855),  от  01.12.2011  N  2736-У "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  12.12.2011, регистрационный номер 22545), от 04.04.2012 N 2800-У
"О  внесении  изменений  в  Положение Банка России от 26 марта 2007 года  N
302-П  "О  правилах  ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях,
расположенных   на   территории   Российской  Федерации"  (зарегистрировано
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  04.05.2012,  регистрационный
номер  24049),  от  31.05.2012  N 2820-У  "О внесении изменений в Положение
Банка   России   от  26  марта  2007  года  N  302-П  "О  правилах  ведения
бухгалтерского  учета в кредитных организациях, расположенных на территории
Российской  Федерации"  (зарегистрировано  Министерством юстиции Российской
Федерации  08.06.2012  N  24509)  (с  1  января  2013  года  - приложение к
Положению Банка России "О правилах ведения бухгалтерского учета в кредитных
организациях,   расположенных  на   территории   Российской  Федерации"  от
16.07.2012  N  385-П  (зарегистрировано  Министерством  юстиции  Российской
Федерации 03.09.2012  N  25350)  (с изменениями, внесенными Указанием Банка
России от 26.09.2012  N  2884-У  "О  внесении изменений в  Положение  Банка
России от 16 июля  2012  года N 385-П "О  правилах  ведения  бухгалтерского
учета в кредитных организациях, расположенных   на   территории  Российской
Федерации" (зарегистрировано  Министерством  юстиции   Российской Федерации
15.10.2012, регистрационный номер  25670)). По операциям с наличной валютой
Российской  Федерации  и  иностранной  валютой,  проведенных  на  основании
соответственно  накладной   к  сумке с  денежной  наличностью и приходных и
расходных кассовых ордеров, в графе 3 таблицы 1 условное обозначение (шифр)
не проставляется.
   В  графы  4 - 12, 15 таблицы 1 переносится без изменений вся информация
из   соответствующих  полей  расчетных,  кассовых  и  иных  документов,  на
основании  которых  проведены  операции,  и при печати может в рамках графы
переноситься из строки в строку.
   Порядок   составления   таблицы  1  по  расчетным  операциям  в  валюте
Российской Федерации:
   в графу 4 переносится информация из поля "N" документа;
   в графу 5 переносится информация из поля "Дата" документа;
   в  графу  6  переносится информация из поля "Сч. N" банка плательщика в
случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля
"Сч.   N"   банка   получателя   в   случае  представления  выписки  банком
плательщика;
   в графу 7 аналогично переносится информация из поля "Банк плательщика"/
"Банк получателя";
   в  графу  8  аналогично  переносится  информация  из  поля  "БИК" банка
плательщика/получателя;
   в  графу  9  переносится  информация  из  поля  "Плательщик"  в  случае
представления  выписки  банком  получателя  или,  соответственно,  из  поля
"Получатель" в случае представления выписки банком плательщика;
   в   графу   10   аналогично   переносится   информация  из  поля  "ИНН"
плательщика/получателя;
   в   графу   11   аналогично   переносится   информация  из  поля  "КПП"
плательщика/получателя;
   в   графу   12   аналогично  переносится информация  из  поля  "Сч.  N"
плательщика/получателя;
   в графу 15 переносится информация из поля "Назначение платежа".
   Порядок  составления  таблицы  1  по  операциям  с  наличными денежными
средствами,  проводимым  на  основании  кассовых  документов (объявление на
взнос  наличными  0402001,  препроводительная  ведомость к сумке с денежной
наличностью,  приходный  кассовый  ордер,  денежный чек, расходный кассовый
ордер):
   в графу 4 переносится информация из поля, предназначенного для указания
номера документа;
   в графу 5 переносится информация из поля, предназначенного для указания
даты документа;
   в графу 9 переносится информация из поля "От кого" (объявление на взнос
наличными   0402001,   препроводительная   ведомость  к  сумке  с  денежной
наличностью,  приходный кассовый ордер), "Заплатите (кому)" (денежный чек),
"Выдать" (расходный кассовый ордер);
   в графу 12 переносится информация из поля "Дебет, сч. N" (объявление на
взнос  наличными  0402001,  препроводительная  ведомость к сумке с денежной
наличностью,  приходный кассовый ордер), из поля "Кредит, сч. N" (расходный
кассовый ордер);
   в графу 15 переносится информация из поля "Источник взноса" (объявление
на  взнос  наличными  0402001,  приходный  кассовый  ордер), "Цели расхода"
(денежный чек), "Назначение платежа" (расходный кассовый ордер).
   Порядок  составления  таблицы  1  по  расчетным операциям в иностранной
валюте:
   в графу 4 переносится без изменений соответствующая информация из поля,
предназначенного для указания номера документа;
   в графу 5 переносится без изменений соответствующая информация из поля,
предназначенного для указания даты документа;
   в   графу   7  переносится  без  изменений  вся  информация  из  полей,
предназначенных   для   указания  реквизитов  банка  плательщика  в  случае
представления   выписки   банком   получателя  или,  соответственно,  банка
получателя в случае представления выписки банком плательщика;
   в   графу   9  переносится  без  изменений  вся  информация  из  полей,
предназначенных  для указания реквизитов плательщика в случае представления
выписки   банком   получателя  или,  соответственно,  получателя  в  случае
представления выписки банком плательщика;
   в   графу  15  переносится  без  изменений  вся  информация  из  полей,
предназначенных для указания назначения платежа и дополнительной информации
о платеже.
   Составление   таблицы  1  по  иным  операциям  заключается  в  переносе
информации, необходимой для заполнения данной таблицы, из полей документов,
являющихся  основанием  для  проведения  операций,  в соответствующие графы
таблицы.
   При  указании в одной графе таблицы 1 данных из разных полей документа,
на  основании  которого  была осуществлена операция, эти данные разделяются
двумя точками с запятой ";;".
   Если  информация  для  заполнения  графы  отсутствует,  то  на ее месте
ставится прочерк.
Представитель
банка         ___________________ ________________ _____________ __________
                 (должность)         (Ф.И.О.)       (подпись)     (дата)
                                                       М.П.