Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 5

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               государственного инспектора труда
по несчастному случаю ____________________________________________
                           (групповому, с легким, тяжелым,
                               со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
     (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
                 (пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
      юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ
                  основного вида деятельности)
__________________________________________________________________
         организации; фамилия и инициалы работодателя -
                       физического лица)
__________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________
        (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
            (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
                            работников органов
__________________________________________________________________
        государственного надзора и контроля (с указанием
                  их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
    принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
__________________________________________________________________
                (указываются причины и основания
                   проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
__________________________________________________________________
      (указать название организаций (комиссий организаций)
          или фамилии, инициалы, должности работников
__________________________________________________________________
         правоохранительных органов, ранее проводивших
              расследование данного происшествия)
мною лично.
    В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________,
                  (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
                                  (число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
                     (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
                            членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
                    иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
                                (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
           (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ________________________________________________
                              (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
__________________________________________________________________
                (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
                                      (если не проводилось -
                                            указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                              (число, месяц, год,
                                                  N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
        (краткое описание места происшествия с указанием
            опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
         факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
         в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
__________________________________________________________________
            (наименование, тип, марка, год выпуска,
                  организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
     (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
                    случаю, последовательное
__________________________________________________________________
           изложение событий и действий пострадавшего
            (пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
         несчастным случаем, характер и степень тяжести
            полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
     повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
                 данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
        опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
         сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Выводы
   На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
__________________________________________________________________
                   (связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ________________________________
                                    (актом формы Н-1 или актом
                                        произвольной формы)
учету и регистрации ______________________________________________
                       (наименование организации или фамилия
                    и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
__________________________________________________________________
     (указать основную и сопутствующие причины несчастного
                случая со ссылками на нарушенные
__________________________________________________________________
     требования законодательных и иных нормативных правовых
              актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований
законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
__________________________________________________________________
         (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
            с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
       иных нормативных правовых и локальных нормативных
                  актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
       ответственность за нарушения, явившиеся причинами
                 несчастного случая, указанными
__________________________________________________________________
                    в настоящем заключении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
             подпись, дата, печать/именной штамп)