Приложение N 2 к Положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников г. Серпухова Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

-----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения     ¦
-----------------
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ
       ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ РАБОТНИКОВ Г. СЕРПУХОВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
           ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ
         С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ
          ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ),
           А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
___________________________________________________________________________
         (муниципальное учреждение здравоохранения г. Серпухова)
___________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
______________________ освидетельствован "___" ____________________________
  (дата рождения)                              (дата освидетельствования)
20__ г. и на основании:
   -    перечня    медицинских    психиатрических   противопоказаний   для
осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности,
связанной  с  источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением
Совета  Министров  - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N
377  "О  реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании";
   -  постановления  Правительства  РФ  от  23.05.1998  N  486 "О внесении
дополнений  в  Перечень  медицинских  психиатрических  противопоказаний для
осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности,
связанной с источником повышенной опасности";
   -  постановления  Правительства  РФ  от  21.07.2000  N  546 "О внесении
изменений    и    дополнений   в   Перечень   медицинских   психиатрических
противопоказаний   для   осуществления   отдельных  видов  профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";
   -  приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения
предварительных   и   периодических   медицинских   осмотров  работников  и
медицинских  регламентах  допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ
от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);
   -  перечня  работ  и  Перечня  вредных и (или) опасных производственных
факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении
на  работу  и  периодические  медицинские  осмотры  (обследования), а также
Порядка  их  проведения,  утвержденных  Приказом  Минздравсоцразвития РФ от
16.08.2004 N 83, признан ________________________ к осуществлению _________
                        (указать годен, негоден)
___________________________________________________________________________
  (указать вид профессиональной деятельности и деятельности, связанной
                   с источником повышенной опасности)
___________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _____
Заключение комиссии действительно до "___" __________ 20__ года.
________________________________________ предложено освидетельствование
    (фамилия, имя, отчество)
в  установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией для решения
вопроса   о   переводе  на  другую  работу  в  соответствии  с  медицинским
заключением.
Председатель комиссии:                         ____________________________
                                                     (подпись, Ф.И.О.)
Секретарь комиссии:                            ____________________________
                                                     (подпись, Ф.И.О.)
Печать для документов
лечебного учреждения