Приложение N 2 к Примерному положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

-------------------
¦ Штамп лечебного ¦
¦    учреждения   ¦
-------------------
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
     КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
         РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ
         ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ С ИСТОЧНИКАМИ
           ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И
           НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ
               РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
___________________________________________________________________________
      (муниципальное учреждение здравоохранения Московской области)
___________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
____________________________, освидетельствован "___" ____________ 20___ г.
     (дата рождения)                           (дата освидетельствования)

и на основании:

- Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";

- постановления Правительства РФ от 23.05.1998 N 486 "О внесении дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- постановления Правительства РФ от 21.07.2000 N 546 "О внесении изменений и дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);

- Перечня работ и Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования), а также Порядка их проведения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83, -

признан _________________________ к осуществлению _________________________
       (указать годен, не годен)
___________________________________________________________________________
  (указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную
                   с источником повышенной опасности)
___________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _______
Заключение Комиссии действительно до "_______" _________________ 20__ года.
____________________________________________ предложено освидетельствование
          (фамилия, имя, отчество)
в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией  для решения
вопроса  о  переводе   на  другую  работу   в  соответствии  с  медицинским
заключением.
Председатель Комиссии:                        _____________________________
                                                   (подпись, Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии:                           _____________________________
                                                   (подпись, Ф.И.О.)
Печать для документов
лечебного учреждения