Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 438н

Форма

___________________________________________________________________________
   (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                          Российской Федерации)
                               Заключение
   медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
         или досрочной замены технических средств реабилитации,
                протезов, протезно-ортопедических изделий
                   N _____ от "__" ___________ 200_ г.
Выдано ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес  места  жительства,  при  отсутствии места   жительства   указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны инвалида, ветерана: ___________________________________
Вид       технического       средства         реабилитации        (протеза,
протезно-ортопедического  изделия),  представленного  на медико-техническую
экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ,   на  основании  которого  инвалид  (ветеран)    был    обеспечен
техническим   средством   реабилитации  (протезом,  протезно-ортопедическим
изделием):
   индивидуальная   программа   реабилитации   инвалида,   заключение   об
обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное
подчеркнуть)
N __________________ дата выдачи __________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо
исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации         ______________   _____________________________
                               (подпись)         (расшифровка подписи)
М.П.