Приложение к Положению о независимой военно-врачебной экспертизе

        Угловой штамп
   медицинской организации
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                 независимой военно-врачебной экспертизы
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,
___________________________________________________________________________
       воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)
___________________________________________________________________________
       (место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
освидетельствован в _______________________________________________________
                      (наименование медицинской организации, N лицензии
___________________________________________________________________________
 на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),
___________________________________________________________________________
                 орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
   Цель проведения экспертизы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
   Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Результаты  специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и др.): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Диагноз   и   причинная  связь  полученного  увечья  (ранения,  травмы,
контузии), заболевания <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   "__" _________ 20__ г.
   Председательствующий на заседании комиссии:
__________________________    _______________     _________________________
      (должность)               (подпись)                (ф.и.о.)
   Эксперты:
__________________________    _______________     _________________________
(врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)
__________________________    _______________     _________________________
(врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)
Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.
                                    (врачебная       (ф.и.о.)
                                   специальность)
      Печать
   медицинской
   организации

--------------------------------

<*> В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123.